Il nous faut craindre, non pas rêver, l’institution totale

F103-giacometti-homme-qui-chavire-a-f[1]Le lundi 14 décembre 2015, le projet de loi relatif à l’Adaptation de la société au vieillissement a été définitivement adopté, et le grand absent est… l’EHPAD. En effet, le texte de loi prenant acte du vieillissement de sa population, la société s’organise essentiellement en faisant l’effort, par certaines mesures, de favoriser ce que l’on appelle « le maintien à domicile ». Par contre, force est de constater que pour les plus démunis, les « vieux dépendants », la réponse sociétale reste l’ EHPAD, tel qu’il a été pensé, conçu et organisé depuis 2001.

Le livre d’Iris Loffeier[2] tombe donc à pic. S’il a reçu le prix « Le Monde de la recherche universitaire », c’est qu’il contribue à poser un autre regard, et nous l’espérons à (re)penser l’EHPAD. Ce n’est pas un livre de sociologie spécialisée en vieillissement, ce qui, de prime abord, est déroutant pour un clinicien. Mais c’est finalement ce qui en fait sa force subversive : penser avec d’autres schémas de réflexion pour qui ambitionne changer un état de fait. Si son objet d’étude est l’EHPAD, son lieu de collecte d’observations et d’informations (un seul établissement) pourrait constituer une limite quant à la portée de l’analyse. Pourtant l’argumentation touche juste, pour cette raison essentielle : tout établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes génère structurellement certains (dis)fonctionnements, certaines logiques aliénantes que « le facteur humain » potentialisera ou minimisera.

Regards croisés sur le fonctionnement d’une maison de retraite et d’un EHPAD

Le premier chapitre aborde la manière dont la maison de retraite est envisagée au travers des regards sociologiques et politiques. Deux grandes références sociologiques sont particulièrement sollicitées pour décrypter ce fonctionnement menaçant : les concepts d’institution totale (Goffman) et disciplinaire (Foucault) avec, pour risque majeur, la maltraitance, admise comme inhérente au fonctionnement d’un EHPAD. Ce chapitre est court mais décisif quant à la construction du livre.

En fait, l’idée menaçante d’un l’EHPAD fonctionnant comme une institution totale, court tout au long du livre, voire le sous-tend. Une menace, synonyme de violences et de maltraitances, autant réelle que fantasmatique. Une menace qui conduira donc nos décideurs à créer une agence, à produire des normes, à évaluer des pratiques, à créer un concept de bientraitance, etc. Or, le bilan est très contrasté et finalement assez peu satisfaisant, quoi qu’en disent les promoteurs de la loi d’adaptation de la société au vieillissement.

Une institution totale se fixe pour objectif de répondre (presque sans limite) à l’ensemble des besoins, des demandes des personnes âgées et de leur famille. Elle demande pour cela à son personnel d’assurer un ensemble presque illimité de prestations, le mettant ainsi en difficulté. Elle interagit peu avec les familles (les conseils de la vie sociale sont rarement effectifs) et rend passives les personnes âgées accueillies. La temporalité dominante est axée sur un temps présent qui s’étire, dans l’attente : peu de passé, pas d’avenir (la mort vue comme un spectre), et peu d’extérieur (une fois entré, il est très difficile de sortir).

Le deuxième chapitre détaille les différents registres qui coexistent, s’opposent et traversent le fonctionnement d’un EHPAD. L’établissement est d’abord un espace marchand qui vend des services et fait de la publicité comparative ; le résident est alors un client (je paye donc je suis). L’établissement est ensuite un espace qui organise des pratiques professionnelles sur un mode industriel : comme la demande est forte en maison de retraite, la concurrence entre les instituts de formation est féroce. L’établissement est aussi un espace domestique (comme « s’ils étaient à la maison ») correspondant partiellement à un espace privé, souvent problématique. Rappelons que si l’intimité est une conquête lors des premières années de la vie, elle se réduit à un combat d’arrière-garde lors des dernières années de l’existence. Enfin, l’établissement peut être vu comme un espace civique, un espace conflictuel d’abord pour les personnes âgées entre leurs droits (charte) et la réalité du fonctionnement collectif quotidien, mais tout autant conflictuel pour les professionnels entre la vocation et leur goût de l’éthique en contradiction avec la logique productiviste requise.

Places et rôles des différents acteurs de l’ EHPAD

Le troisième chapitre analyse les relations complexes et contradictoires, les rapports de force et d’opposition entre les personnes âgées, leur famille, les professionnels et les gestionnaires, tous acteurs de l’EHPAD. Les résidents peuvent être craints à la fois des clients rois et usagers contrôleurs, et en même temps disqualifiés car infantilisés. Les familles sont dans un entre-deux : d’un côté, co-clientes et expertes (elles sont omniprésentes lors du temps du maintien à domicile qui, ne l’oublions pas, se poursuit jusqu’à ce que l’aidant familial en fixe la limite) mais de l’autre côté, il faut les mettre à distance dès l’accueil car elles ne sont ni résidentes, ni professionnelles. Les professionnels sont évalués, surveillés par tous, mais inégalement savants et puissants face aux dires des résidents et des familles. Quant aux gestionnaires, ils sont moins intermédiaires que dans un registre de « direction », ce qui en dit beaucoup.

Tous ces acteurs sont sous une sorte de tutelle administrative, et particulièrement sous la tutelle de l’ANESM, agence créée pour concevoir un savoir spécialisé, produire des normes et indiquer les bonnes pratiques. Après la lecture d’Iris Loffeier, vous voilà armés pour décrypter les strates structurant cette vie en collectivité.

Des guides de bonne pratique : pour qui, pour quoi ?

Le quatrième et le cinquième chapitre analysent les effets de ces savoirs et de leurs pratiques sur les professionnels et les personnes âgées. Les guides de bonne pratique de l’ANESM sont conçus pour lutter contre la maltraitance. Cet objectif de bientraitance nécessite d’adapter le personnel aux supposées spécificités de la population âgée accueillie. Depuis la création des EHPAD, le but est donc de faire de la pédagogie auprès des professionnels de manière continue, ce qui a pour effet paradoxal de les insécuriser puisque tout repose alors sur des pratiques spécifiques à destination d’une population spécifique.

La lecture de cet ouvrage suscite une réflexion personnelle comparative à partir des pratiques professionnelles en soins palliatifs. Dans un contexte similaire, la différence majeure réside dans la valorisation forte des soignants du terrain et le dépassement du fonctionnement hiérarchique des relations professionnelles, notamment dès qu’il est question d’éthique. À noter que si la dimension éthique est fortement présente dans les recommandations, concrètement sur le terrain, les diverses résistances la rendent rare. Cet écart est une caractéristique significative du fonctionnement en EHPAD entre l’énoncé et la mise en pratiques.

Nous avons un regret face à ce travail qui ne resitue pas suffisamment chaque résident dans sa dynamique historique et psychique, laquelle dépasse et de loin ce temps de vie en institution. À la décharge de l’auteur, c’est une autre caractéristique de l’EHPAD, une des facettes d’un fonctionnement total : ainsi trop souvent, l’équipe soignante considère la défense psychologique adaptative d’un résident comme un trait de personnalité.

Puisque l’auteur intitule son livre « Panser des jambes de bois », c’est donc qu’il considère que malgré les normes, les recommandations, les évaluations, la surveillance, les formations ou encore les bonnes pratiques, l’EHPAD reste toujours au bord d’un fonctionnement total : on sait bien que la vulnérabilité appelle à la protection, mais celle-ci vire rapidement à la surprotection sans limites et risque de devenir abusive.

Iris Loffeier avance comme proposition d’interagir avec les vieilles personnes, de les responsabiliser, parlant même d’un droit à l’amélioration, ce qui nous laisse quelque peu dans l’expectative. Pour notre part, nous considérons qu’il faut changer de paradigme.

Si le défaut est structurel, alors c’est dès l’origine que ce fonctionnement total peut être enrayé. Dès l’origine, c’est modifier la loi. Dès l’origine, c’est au moment de la convention tripartite qu’il manque un quatrième partenaire pour faire vraiment tiers. Dès l’origine, dans le choix des gestionnaires, de leur direction.

Dès l’origine, c’est bien avant l’entrée, comment penser le temps du maintien à domicile classique avec des modes de vie alternatifs, des solutions plus proches des gens.

En favorisant une contre-culture (ce à quoi contribue ce livre), en stimulant des contre-pouvoirs. Pour ouvrir. Nous sommes les premiers d’une association nouvellement créée « l’EHPAD de côté » à vous proposer ceci : repenser, pour refonder ?

José Polard

[1] Ce billet s’inspire de ma note de lecture, faite à la demande de la rédaction :  Retraite et société, n°72 , Décembre 2015

[2] Iris Loffeier, »Panser des jambes de bois ? : la vieillesse, catégorie d’existence et de travail en maison de retraite», PUF, Paris, 2015

[3] Sculpture de Giacometti, « L’homme qui chavire »

Une réflexion au sujet de « Il nous faut craindre, non pas rêver, l’institution totale »

  1. marie

    Je lis toujours vos articles avec beaucoup d’intérêt. Celui-ci, à partir du livre d’Iris Loffeier, pose particulièrement bien les choses… « Changer de paradigme… repenser, pour refonder », oui… mais comment y participer?

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