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Les nouveaux managers ou le dévoiement du premier de cordée

Notre bien-aimé président qui a quand même réussi l’ENA, mais cela n’a apparemment pas été si facile que cela, a apparemment retenu, « dans cet univers autarcique et autosuffisant [où] une boussole suffit »[1] une idée qui a fait le tour des médias : un bon manager est un premier de cordée, et c’est le premier de cordée qu’il faut encourager pour emmener les autres sur les sommets.

Ces théories du management sont enseignées jusqu’à plus soif dans les écoles de commerce et à l’ENA. Comme pseudo théories s’y côtoient le premier de cordée, le chef d’orchestre et le « singe sur l’épaule », entre autres images qui se voudraient explicatives du management. Explicatives de quoi, en fait car le management n’est rien d’autre que l’organisation du pouvoir dans les entreprises (et maintenant dans les services publics, j’y reviendrai). Le pouvoir de faire faire, de contraindre l’autre, pouvoir qui s’est petit à petit substitué au pouvoir militaire et clérical à mesure que la violence légitime (guerre et répression) et les conflits se sont déplacés de la guerre au commerce, puis à la production et son besoin impérieux de vendre pour croître, et que les nouvelles croyances et religions se sont progressivement porté sur la passion du dernier iPhone ou des dernières Nike.

Dans la guerre comme dans la religion, les moyens étaient produits en vue d’une fin, donnant au développement productif sa rationalité. La fin de la Seconde Guerre mondiale a laissé le monde avec un appareil productif hyper développé (en Amérique) pour lequel il fallait trouver des débouchés, et plus encore qui devait être imposé au monde entier pour assurer la suprématie acquise par les armes. Dans ce monde « l’idée wébérienne de rationalité instrumentale a été retournée cul par-dessus tête : alors qu’elle consistait jadis à chercher les moyens les plus efficaces d’atteindre un objectif, elle consiste désormais à chercher – plus encore qu’à trouver – des fins et des applications susceptibles de correspondre aux moyens existants »[2].

Mais « prendre l’avantage sur quelqu’un de plus faible que soi, disposant à tous les égards de moins de ressources, n’est pas chose bien compliquée (…), ne permet pas d’éprouver la satisfaction du travail bien fait et ne saurait témoigner non plus de compétences et de talents supérieurs »[3].

Bref, les images produites par les théories du management ne sont finalement que des euphémisations, transformant en les pervertissant la guerre (l’armée, la hiérarchie, l’ordre, la soumission, l’obéissance) et la foi (la croyance, l’appartenance, l’espérance, la satisfaction narcissique). Il s’agit à présent d’exercer son pouvoir en faisant croire qu’on ne l’exerce pas, que l’on vous conduit là où vous désirez aller tout en créant ce désir. Dans les services publics, ce style de conduite des « masses » s’est aussi imposé en devant cependant batailler contre deux principes essentiels du service public : le service public n’a théoriquement rien à produire, c’est-à-dire que ses moyens doivent être ajustés à ses fins, et le service public est composé de fonctionnaires qui n’ont théoriquement pas de compte à rendre à une hiérarchie pour exécuter leurs missions, cette indépendance garantissant une continuité en cas de dérive autoritaire de l’exécutif. Ainsi un médecin, une aide-soignante, un professeur ou un policier remplissent des missions pour lesquelles la hiérarchie n’a qu’un pouvoir d’organisation et de gestion. Chacun reste maître de son exercice, et la « conscience professionnelle » est encore une valeur importante, par exemple quand on observe le dévouement des soignants dans les hôpitaux.

Tout cela se transforme fortement, et l’on observe, particulièrement dans le domaine médical et médicosocial de nombreuses évolutions. Par exemple, les années 60 et 70 ont introduit la logique financière dans la gestion des établissements : les moyens n’étaient plus adaptés aux fins, et cela s’est appelé la « rationalisation des choix budgétaires », premier pas vers le management dans les services publics, qui étaient appelés à se moderniser, c’est-à-dire à faire appel et appliquer les recettes des services privés marchands. Rationalisation signifie que le choix est principalement budgétaire et non plus qualitatif : il s’agit de dépenser moins, ou pas plus, pour faire plus (le mieux se réduit au plus). L’objectif du service (par exemple soigner les personnes) s’éclipse derrière l’objectif gestionnaire (halte aux dépenses). En passant, pointons une contradiction : dépenser toujours plus pour une voiture ou un smartphone est nécessaire à la bonne marche du système, c’est sa rationalité propre (la croissance), il faut chercher à la maximiser. Dépenser plus pour sa santé ne serait par contre pas rationnel, même dans une logique pourtant financière, c’est un coût à minimiser. Acheter une voiture n’est pas un « coût » social, c’est une « monade » de croissance. Dépenser pour les personnes âgées ou la police est un coût. Mais là où les 2 logiques se rejoignent, c’est que payer les travailleurs est devenu un coût – tout autant que les fonctionnaires – coût que tous cherchent à maîtriser. On a un peu tendance à oublier, dans cette logique financière que « le coût » des travailleurs et des fonctionnaires devrait être un investissement productif dans la mesure où cet argent gagné revient dans le système productif pour le faire tourner, transformant les citoyens ou les travailleurs en consommateurs, et leurs revenus en « pouvoir d’achat ». La rémunération des fonctionnaires est devenue un salaire alors que les émoluments reçus étaient une contrepartie  de leur engagement et de leur travail, et non pas un salaire ayant un prix.

Ayant introduit le loup dans la bergerie (la rationalité financière), il fallait maintenant gérer rigoureusement l’argent devenu rare, ou devenu le nerf de la guerre. De même, les fonctionnaires représentaient maintenant un coût (ce n’était plus une dépense considérée comme nécessaire, comme peuvent l’être encore par exemple les niches fiscales), coût qu’il fallait maîtriser. Soyons clair, c’est bien un choix issu des entreprises et du management que de considérer certaines choses comme coûteuses, ou d’autres comme nécessaires. Ainsi on n’entend jamais les directeurs d’entreprise se plaindre des dividendes à verser aux actionnaires, ou des stock-options à verser aux patrons ayant planté leur boîte. On les entend par contre massivement se plaindre du coût du travail et des impôts[4]. Il s’agit pourtant de partager le même argent produit par les mêmes travailleurs[5]. Ce management financier, comptable, centré sur les moyens, oubliant les fins, est maintenant le socle de l’organisation des services sociaux et médicosociaux. Il a été consacré par la loi dite HPST (Hôpitaux, patients, Santé, Territoires) en 2009, dessaisissant les médecins de la gestion des hôpitaux (de bien piètres managers, dépensiers, corporatistes) et en confiant la garde experte aux administratifs formés au management dans « L’ENA des services médicaux et médicosociaux » (Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique). Cette EHESP, formant exclusivement des managers (y compris des médecins et des pharmaciens) à la différence de l’école à laquelle elle a succédé (Ecole Nationale de la Santé Publique) qui avait pour finalité la recherche de la meilleure organisation pour la meilleure santé.

Rationalisation des choix budgétaires, gestion des moyens ont conduit à nommer aux postes de responsabilité des gens qui « ne pensent pas », mais qui « gèrent, organisent, réorganisent et rationalisent les fonctions et les postes ». Dans mon établissement (public), une nouvelle directrice générale est arrivée. Me recevant en entretien, elle me confie qu’elle ne lit jamais, pas même un article spécialisé, car « elle n’a pas le temps ». Je me demandai comment elle pouvait penser le projet de l’établissement sans prendre le temps d’y réfléchir. Mais plus encore, comment faire un projet, dont la mission est « l’humain », sans les gens qui y travaillent, car l’intelligence du projet est une intelligence collective. Elle m’a dit ce jour-là qu’elle « savait mobiliser les ressources existantes » et qu’ « au vu de mes compétences » elle ferait appel à moi pour le projet d’établissement et le projet médical. Cela fait deux ans, et j’attends encore (ou plus exactement je n’ai jamais rien attendu). Pendant ces 2 ans, une réorganisation administrative a été mise en place, éloignant les managers des personnels (en novlangue managériale, cela s’appelle « développer la transversalité »), et créant la « liquidité »[6] que la société moderne attend de ses personnels : de moins en moins de postes fixes, de plus en plus de « mobilité » (valeur managériale du travailleur : la mobilité, l’adaptabilité, pas la qualité de ce qu’il fait ni les possibilités de sa qualité). Maintenant, le problème dont on parle c’est le déficit et non la finalité du travail. C’est pourquoi un directeur financier vient d’être recruté.

Voilà en quelques mots décrit le « New Public Management ». On l’aura compris : il s’est agi de retourner le service public en son contraire : une entreprise de services aux personnes, rentabilisée, dans laquelle les situations vécues par les personnels comme par les personnes accueillies ne sont que des effets secondaires de la potion managériale (comme pour les médicaments, on n’a rien sans rien, leurs effets secondaires venant prouver leur efficacité). Les services privés pratiquaient ce genre de management depuis longtemps, développant parfois des méthodes criminelles, comme cela pourrait bien être le cas à France Telecom, ou à l’avenir dans les hôpitaux ou la police. Le New Public Management n’a en fait rien imaginé de nouveau. Sauf à considérer comme une nouveauté le fait que le management s’impose partout[7].

Cassant les finalités et les rapports sociaux, ce NPM n’a pas permis pour autant de régler le déficit abyssal des hôpitaux… et nous voilà avec un président « manager de la France ».

Des différents euphémismes du management, notre président a choisi « le premier de cordée », renvoyant à ce que je disais plus haut : il vous conduit là où vous désirez aller tout en créant ce désir.

En effet, chef d’orchestre renvoie à un travail en commun des instrumentistes dont on comprend immédiatement la nécessité. Aucun manager d’orchestre ne pourrait supprimer quelques violons et contrebasses sous prétexte que 2 ou 3 suffiraient (et en plus ils joueraient moins faux, et cela coûterait moins cher)…

Or le management cherche à rationaliser le « facteur humain » considéré comme un coût. Il fallait donc une image d’une situation où quelqu’un nous tire (vers le haut), c’est-à-dire qu’avec la même compétence et la même énergie, il nous fait faire ce qu’on ne ferait pas spontanément. Le premier de cordée semble à première vue correspondre : il s’agit de tirer vers le haut, vers les sommets, des gens incapables de s’y rendre seuls. Pas de premier de cordée, pas de sommet, en fait pas de ballade du tout. En plus, le premier de cordée est celui qui connaît la montagne et ses dangers, qui conduira ses « seconds » de cordée vers le but souhaité et décidé d’un commun accord. Il organisera toute l’intendance, et saura jauger les capacités des personnes de sa cordée. Bref, voilà le vrai chef, celui qui sait, en qui on a confiance, qui vous emmène là où vous voulez, qui vous protège, qui vous apprend ce que vous devez savoir pour pouvoir le suivre. Le chef glorieux. Le capitaine devant ses soldats sous le feu de l’ennemi.

L’ennui avec ces images est qu’elles occultent une partie de la réalité tout en en valorisant d’autres.

Tout d’abord, la fonction de premier de cordée n’est pas fixe. Dans une cordée, chacun doit pouvoir à tout moment prendre ses responsabilités, discuter les décisions, remettre en cause les choix faits collectivement, et surtout ne jamais se désolidariser. On n’imagine pas un premier de cordée « licencier » un membre de sa cordée qui traînerait ou n’aurait pas les capacités suffisantes pour atteindre l’objectif (toi tu te décordes et tu redescends seul). Une cordée c’est une unité composée de plusieurs personnes indissociables sauf à renoncer à l’objectif. Premier de cordée n’a alors pas de sens. Cela me rappelle les discussions sans fin à propos des quatuors à corde pour savoir si le « premier violon » est « meilleur violoniste » que le second violon, raison pour laquelle ce serait lui le premier violon. Discussion oiseuse équivalente à la théorie managériale du « maillon faible ». Le premier violon n’est premier que parce qu’il y a 2 violons dans le quatuor. Depuis Haydn, aucune partie instrumentale de musique de chambre n’est plus un « simple accompagnement ». La musique de chambre, cette musique qui refuse – sous peine de médiocrité – virtuose, virtuosité et célébrité.

Revenons à notre premier de cordée. L’optimum, les conditions idéales d’une cordée sont l’alternance du premier de cordée, un peu comme certains élus (au moment où ils étaient élus, pas après !) déclaraient qu’ils céderaient leur fonction (maire, député) en milieu de mandat, ou tous les 2 ans. En montagne, on appelle cela « grimper en réversible »[8]. Chacun alternativement grimpe « en tête » (c’est plus facile à 2, mais c’est possible aussi à 3, 4 ou plus). C’est le must. En position de premier, on cherche l’itinéraire, on prend des risques, et en position de second, on porte le plus gros sac. Quel bonheur de changer de fonction de temps en temps, voire à chaque longueur de corde en escalade.

Il ne viendrait à aucun montagnard de partir avec quelqu’un « qui n’a pas le niveau ». On se testera mutuellement, en partant faire des choses ensemble, plus faciles, moins risquées. Si on veut néanmoins partir avec une personne particulière, on différera la course pour former son coéquipier, on en prendra le temps : école d’escalade, de glace, marche, techniques d’assurage, qualité du matériel). Tout cela se fait en coopération permanente. L’un des buts est que, si c’est vous le plus expérimenté,  l’autre puisse rapidement vous remplacer.

Aucun premier de cordée ne décide seul de la course. Chacun fait des propositions, ou chacun se renseigne et évalue la possibilité de telle ou telle course. Les pires accidents sont arrivés quand il s’agissait « d’accompagner » quelqu’un dans son désir, ou sa volonté compétitive. Rappelons-nous René Desmaison dans la face nord des Grandes Jorasses. Un premier de cordée ne peut ou ne devrait pas chercher à convaincre, encore moins à imposer ses vues à ses coéquipiers.

Nous avons des contre-exemples. Ce qui se passe maintenant à l’Everest : on vend le sommet à des gens qui n’ont aucune expérience ni de l’alpinisme ni de l’altitude. La marchandisation et la compétition corrompent la montagne, l’idée même de la solidarité[9]. Les moyens justifient la fin : on peut y aller, on nous le propose, alors allons-y. C’est un objet de consommation dans lequel la finalité n’est qu’un prétexte. Bien sûr le but doit être alléchant (le plus haut sommet du monde). Mais quelle différence avec le sommet d’à côté, 100 ou 1000 mètres moins haut, si la fin c’est d’aller se balader très haut en montagne, dans un but de coopération et de solidarité, dans un esprit de contemplation et non de succès/échec ?

Car voilà une autre caractéristique de la cordée, de l’ascension, et de la notion de premier de cordée : on est heureux d’avoir fait une voie, d’avoir été au sommet. On est tout aussi heureux d’avoir essayé et renoncé. On est fier d’avoir su renoncer. On n’en tire aucune humiliation, contrairement à la manière dont on traite les personnes qui ne réussissent pas ce qu’on leur demande au travail. On rit de nos échecs : on appelle cela « faire un but », sorte de dérision du football où il faut marquer des buts. Les buts de la montagne sont les échecs. Une fois atteint le somment, on imagine immédiatement le suivant. Car la montagne est zen : ce qui compte est de suivre le chemin, voire de tracer le chemin, voire de tracer le chemin sans savoir où réellement on veut aller.

Un jour, au Mali, j’étais parti grimper sur la « main de Fatma », belle falaise dans la région de Gao. Dans le village au pied (Hombori), les villageois étaient excités à l’idée qu’on allait enfin savoir ce qu’il y avait en haut des montagnes : allait-on rencontrer les esprits ? Mais surtout quels étaient les arbres qui poussaient là-haut (ils nous avaient demandé de rapporter des feuilles, et avaient fait des paris). Pour eux, le fait d’aller là-haut n’était pas un exploit. Juste une opportunité de savoir. Et en fait, la cordée c’est cela : juste une opportunité d’aller chercher l’inutile, là-haut, et de savoir ce qui se cache peut-être là-haut, de ne pas découvrir quoi que ce soit qui ne soit pas déjà en nous. C’est pourquoi le but de la cordée ce n’est pas d’atteindre le haut, mais d’y aller ensemble, dans un silence empli de significations réciproques.

Alors qu’est-ce qui cloche avec le premier de cordée de notre Président ?

Je crois que c’est l’abandon de ce qui fait une cordée pour en faire un outil de pouvoir de l’un sur les autres. C’est la transformation du chef indien en despote. Un premier de cordée ne tire pas les autres. Il ne peut lui-même avancer, encordé, qu’au rythme du plus lent.

C’est aussi une confusion avec le guide de montagne. Son rôle est effectivement d’emmener des clients gravir un sommet ou faire une voie d’escalade. Il endosse toute la responsabilité, sauf celle de choisir le sommet à gravir qui reste de la volonté des clients. Pour cela il est payé, il rend un service marchand. On attend tout de lui, sauf de marcher à notre place : il n’y a qu’à suivre ses pas et en principe, en mettant nos petits pieds dans ses grandes traces, on devrait arriver en haut et ne pas mourir. Le guide n’est pas un premier de cordée. Il est un manager de la montagne comme objet de loisir, loisir que l’on consomme et pour lequel nous avons des exigences qualité : emmenez-moi au sommet de l’Everest, comme s’il suffisait de payer pour s’en rendre capable, et, réciproquement comme s’il suffisait de payer une personne compétente pour réaliser l’impossible (le mythe moderne du tout est possible, il suffit de vouloir).

La vie d’une cordée ne se manage pas. Elle est l’exact contraire du management qui élimine les faibles, les lents et les inutiles. Elle est solidaire des plus faibles.

Lionel Terray, le grand alpiniste, a réalisé un film appelé « les conquérants de l’inutile ».

Dans les mains de Macron et du management, cela se pourrait se transformer en « les conquérants de l’utile ». Notre président ne s’envisage-t-il pas comme le guide (suprême) ? Travestissant la belle idée du premier de cordée ? Premier de cordée, une philosophie écologique ? NPM et logique financière une philosophie anti écologique ? Voilà aussi quelques pistes pour notre « écogériatrie.

 

Michel Bass

[1] Roland GORI, la nudité du pouvoir, Les liens qui libèrent, 2018, p.43

[2] Zygmunt BAUMAN, rétrotopia, Premier parallèle, 2019, p.44.

[3] Zygmunt BAUMAN, op.cit. p.61.

[4] On peut considérer les dividendes versés aux actionnaires comme l’impôt payé par l’entreprise productrice, et donc ses producteurs, au détenteur du capital financier. Les impôts payés à l’Etat pourraient être pareillement considérés comme un versement au détenteur du capital social et les salaires comme un impôt aux travailleurs, c’est-à-dire un dû.

[5] La logique financière est donc bien une logique de rentabilisation du capital, dans le cadre d’un transfert massif des impôts vers les dividendes (par exemple la « flat tax » décidée par ce gouvernement, plafonnant l’impôt sur les dividendes, considérés alors non comme des rémunérations, mais comme un dû). On voit par contre moins bien la logique de rentabilisation du capital social détenu par l’Etat sauf à penser qu’en privilégiant les dividendes sur les impôts dans le partage de la valeur ajoutée, moins d’argent rentre dans les caisses de l’Etat, lequel doit alors gérer la pénurie qu’il a lui-même créée.

[6] Cf. Zygmunt BAUMAN, le présent liquide, Seuil, 2007

[7] Cf. également Michel BASS, Mort de la clinique, L’Harmattan, 2018, chapitre 4.

[8] Dans la notion de réversibilité, il y a la notion de réciprocité que j’ai développée dans la vieillesse, un autre regard pour une autre relation, ERES 2018. On peut considérer la cordée comme fonctionnant bien si chacun souhaite donner à l’autre plus que ce qu’il a l’impression d’avoir reçu. Ce qui est l’exact inverse du premier de cordée revu par le manager qui ne doit rien à personne. Pierre CLASTRES explique dans « Echange et pouvoir, philosophie de la chefferie indienne » (in La société contre l’Etat, les éd. de minuit 1974) qu’un chef ne peut être chef (un honneur qu’il reçoit) qu’à la condition de son extrême générosité. « La propriété la plus remarquable du chef indien consiste dans son manque à peu près complet d’autorité ; la fonction politique paraît n’être chez ces populations que très faiblement différenciée (…) Qu’est-ce donc qu’un pouvoir privé des moyens de s’exercer ? (…) Trois propriétés essentielles du chef : il est un faiseur de paix, il doit être généreux de ses biens sans pouvoir se permettre de repousser les incessantes demandes de ses administrés et il est bon orateur » (pp.26-27).  Le premier de cordée ressemble à un chef indien : il a une fonction éminemment politique, mais pas de réel pouvoir (quoique une certaine autorité). Sa fonction est fragile et peut à tout moment être contredite par ses compagnons.

[9] Avec cette marchandisation du tourisme himalayen, les membres des cordées qui ne suivent pas sont invités à redescendre seuls… entrainant de nombreux accidents mortels.

La sexualité et le désir féminin ne disparaissent pas avec la ménopause, bien au contraire!

Merci aux hommes qui continuent à nous désirer”, tels ont été les mots d’une de mes patientes. “Sexuellement invisibles!” Yann Moix a essayé de faire le buzz en écartant les femmes de 50 ans de son désir, incluant au passage tous les autres hommes dans cette affirmation. Buzz réussi sur les divans des psychanalystes. “Quand tu crois que t’as pris de l’âge mais que tu ressens que tu n’as pas vieilli, tu te vois de l’intérieur. Eux, les autres, ils te regardent autrement.” Pleurs silencieux de cette patiente.

Ce qui est frappant dans la formule de Yann Moix, sans probablement qu’il en soit tout à fait conscient, c’est qu’il parle de femmes ménopausées. À 50 ans, les règles se sont arrêtées pour la plupart des femmes. Dans son affirmation, la reproduction et la sexualité seraient une seule et même affaire pour elles, pas pour les hommes. Quand une femme n’a pas de rapports en vue de procréer, elle n’a pas de rapports sexuels du tout? Cette vision très rétrograde est-elle une réalité? La contraception a justement apporté à la génération actuelle des Ménopausées une liberté inconnue des femmes auparavant. Des femmes ménopausées semblent pourtant avoir intégré qu’elles sont sexuellement out. Pourtant, sur le divan, ce n’est pas ce qui se dit. Entre copines, non plus.

Essayons de creuser cet écart pour y voir clair. Le poids des mots étant ce qu’il est, nous avons besoin de regarder de plus près pour lever quelques tabous.

Qu’en est-il des préjugés? Comment se construisent les représentations sociales, individuellement introjectées psychiquement, sans recul, comme si c’était naturel que la ménopause soit présentée comme un problème?

Au Japon le mot “Ménopause” (apparu ici au XIXe siècle) n’existe pas, ce moment de la vie des femmes ne fait l’objet d’aucune attention particulière. Dans les sociétés occidentales, nous avons droit au discours médical. Résumons l’enchaînement: fin des menstruations: dégénérescence, désordre; pathologisation: dégradation, troubles. Cet angle physiologique ouvre évidemment aux traitements en pharmacie. Ainsi, la ménopause et la sexualité sont plus étroitement liées qu’il n’est dit.

Techniquement, le désir provoque la lubrification naturelle du vagin, par la cyprine (déesse Aphrodite, surnom: Cypris). Moins de désir: moins de lubrification. Le seul effet de l’âge est à questionner. Dans un “vieux” couple, habitude rime avec lassitude. Contrairement à ce que l’on voudrait faire croire, l’âge n’explique pas tout dans les difficultés pour “mouiller”. Certaines femmes disent qu’elles sont bien contentes de prendre ce prétexte pour échapper au “devoir conjugal”. Sans désir, même le Viagra de Monsieur n’a aucune efficacité. C’est donc la question du désir sexuel qui est posée. Qu’en est-il lors de nouvelles rencontres?

Un des problèmes est donc que le désir des femmes qui avancent en âge semble bien peu reconnu, accepté. A l’inverse, le désir masculin resterait “normal” et valorisé quant à lui. Ridicules ces femmes qui ont envie de sexe, d’amour? On comprend que des femmes se sentent piégées, complexées parfois de ressentir autre chose,perdues. Elles auront à faire un premier travail d’autonomisation par rapport à ces normes dominantes pour se recentrer sur leur ressenti.

Si l’on s’attarde sur le poids des mots, prenons “Cougars”. C’est drôle de stigmatiser ainsi des femmes aimant les jeunes hommes alors que Yann Moix trouve tout à fait décent d’affirmer sa sexualité, son attirance exclusive pour des femmes ayant la moitié de son âge. On le sait -mais je dois le répéter pour dresser le contexte- tous ces hommes avec de jeunes maîtresses ne choquent pas trop, on en plaisante même “il quitte une femme de 50 ans pour deux de 25″. Mais Brigitte Macron, elle, en a bavé en raison de sa différence d’âge avec son homme! Quoi que l’on pense (politiquement) de ce couple, est-ce admissible? Les femmes ont-elles le droit d’oser assumer une vie sexuelle, à tout âge? Le droit, oui, sur le papier. Mais…

Merveilleuses, ces amoureuses?

Comme toute femme amoureuse, quel que soit le nombre de ses années, la femme rayonne, l’homme aussi d’ailleurs, allumés de l’intérieur par “les feux de l’amour”! Le désir féminin serait encore toujours à justifier, quel que soit l’âge. Pire encore avec l’âge?

“Vieille = moche = imbaisable = aigrie” on connaît ces injures de “mal-baisées”. Il se pourrait qu’une résurgence du sexisme se manifeste ouvertement dans cette vision exprimée sans rougir par Yann Moix.

Alors que le sexuel est partout, de la publicité à la pornographie, la sexualité des ménopausées serait soit un non sujet soit un sujet brûlant. Et on parle ici des femmes de 50 ans, des Mamans. Qu’en sera-t-il quand on abordera les femmes de 60 ans et plus? Les grands-mères. Croyez-vous que l’on parlera de ces sixties comme de sexynaires? Permettez-moi d’en douter quelque peu. Il suffit de regarder les rôles des actrices de ces âges. Elles incarnent très rarement des femmes amoureuses.

Les Jeunes (qu’importe leur sexe) aimeraient peut-être que cela devienne un non-sujet pour leurs parents, mères et pères. Et comme toujours encore plus pour leurs mères: “Toutes des putes, sauf ma mère. Une Sainte.”, les enfants ont toujours du mal à se représenter la sexualité de leurs parents. Cette “scène primitive” serait dégoûtante. Est-ce donc cette vision (non travaillée sur un divan) qui ne cesserait jamais d’influencer les visions d’horreur de Yann Moix?

L’âge et le désir, leur articulation pose un problème

Revenons à ce qui se passe socialement. Avoir plus de 50 ans, est-ce une disqualification ? Comme pour les hommes, diront certains. C’est vrai mais avec un malus car la femme est censée être désirable, la beauté se fane au regard des critères actuels, de jeunesse comme attribut majeur. Qu’en est-il des jeunes “moches”, au fait, les guillemets sont là pour insister sur les normes de beauté classant les individus? Comme si l’amour ne concernait que les top models! Peut-être sera-t-il plus simple de vieillir pour celle qui n’a pas été reconnue pour sa beauté une partie de son existence? À voir…

Le diktat des papiers glacés, des apparences influence les a priori, les aggrave.Sans les créer comme nous l’avons abordé au paragraphe précédent, on n’aime pas se représenter les parents faisant l’amour.

Socialement toujours, le statut des femmes ménopausées est différent de ce qu’il était. D’un côté, nous assistons à une perte de statut négatif, associé aux règles, vous savez les “femmes impures” des religions, celles qui (laïquement) font tourner la mayonnaise, etc, et de l’autre côté, une perte du statut positif comme femme fertile. Rappelons l’injonction faite aux femmes de plus de 45 ans de cesser leurs activités reproductives, elles sont socialement ménopausées avant de l’être physiquement.

Les voilà libérées des risques de “tomber enceinte”, de la contraception et ses effets secondaires, des grossesses non désirées à assumer d’une façon ou d’une autre… Les femmes ménopausées seraient disponibles non stop aux plaisirs de la vie sexuelle, comme un homme l’a été toute sa vie ne connaissant pas les cycles de 28 jours…Elles pourraient en profiter. Ce qui ravive les fantasmes de femmes intenables. Ces peurs circulent sur toute la planète et entraînent des mutilations et de multiples processus pour empêcher les femmes d’user de leur liberté.

Ainsi la disqualification des femmes ménopausées en tant que femmes sexuellement désirantes et désirables dépasse, et de loin, une simple attirance individuelle, qui en ce sens est tout à fait respectable et indiscutable.

Ménopause, un tabou à faire tomber

En considérant cette situation sous cet angle, on aboutit à la conclusion qu’il ne s’agit pas seulement d’un problème individuel mais d’un fait social.

Pour faire tomber un tabou, il faut déjà en prendre pleinement conscience puis en parler. Les femmes le pourront, en dépassant le silence jusque-là bien assimilé, en dépassant aussi la peur car les pionnières risquent d’être moquées en prenant la parole sur ce sujet.

Seules les femmes? Des hommes ont réagi à Yann Moix en disant “Tu parles pour toi!”

Merci Messieurs.

Il existe des démarches individuelles et d’autres collectives pour bousculer les tabous, par exemple, la culture. Les articles, comme celui-ci par exemple, permettent de réfléchir et aident à mettre en lumière ce qui parfois confusément est ressenti. Lever le voile pour mieux se comprendre est une étape. La pièce “Ménopausées” au théâtre de la Madeleine juin/août 2019 – en plus d’être un moment de plaisir impertinent- ouvre la voie. L’accueil très chaleureux tient tant au talent des quatre comédiennes qu’au fait que le public désire sortir du non-dit, de l’invisible. Seule petite critique, les quatre femmes n’ont que 50 ans…

Sortir d’un non-dit, du refoulé permet le changement.

Si vous en êtes d’accord, partagez ces quelques réflexions et voyons ce que cela entraîne.

« Toute vérité franchit trois étapes. D’abord elle est ridiculisée. Ensuite, elle subit une forte opposition. Puis elle est considérée comme ayant toujours été une évidence ». Arthur Schopenhauer

 

Catherine Grangeard

 

Ce billet reprend pour partie une tribune sur le Huffington Post

Au cœur des romans de Houellebecq s’enracine la peur de vieillir

Michel Houellebecq a construit une œuvre en se faisant l’écho de nos angoisses sociales et intimes quant aux transformations et disruptions de monde moderne et occidental. Ce qui l’anime dans cette déconstruction et le pousse à l’écriture, c’est la face B, cachée des humains ; une part sans gloire où se rencontrent les inquiétudes et les fantasmes de ses contemporains.

Parmi les nombreuses peurs qui traversent ses livres, celle du vieillissement est permanente, elle envahit les dires et les actes de chaque protagoniste, marqués par le rejet, le refus d’accepter cette dimension de notre condition humaine.

Dans notre société intranquille, où le « couple » jeunisme et âgisme aux polarités antagonistes catégorise de manière simpliste les regards et les représentations des plus jeunes et des plus âgés, vieillir peut rapidement être appréhendé comme une offense ou une injure du temps.

Nous avions précédemment décrit comment, telles des poupées gigognes s’emboitant, la peur de mûrir recouvre celle de vieillir, laquelle éclipse celle de mourir.[1] C’est là assurément, au cœur de ce fonctionnement psychique, que s’enracine une part de l’âgisme actuel, cette discrimination, disqualifiante voire méprisante, manière « efficace » de ne pas se reconnaitre dans cet autre âgé.

En nous appuyant sur l’excellent article de Ruth Amar, « La vieillesse dans l’œuvre de Michel Houellebecq : aspect de la « société du spectacle »[2] nous verrons comment la vieillesse et le vieillissement y sont présentés et représentés pour en extraire nos propres pistes de réflexion.

 Comme en écho à Guy Debord

La référence au fameux texte de Guy Debord[3] courre tout au long des écrits houellebecquiens. Les personnages évoluent dans un monde marchand, et le pensent comme tel, animés par une sorte de consommation frénétique sexuelle, technologique ou de réalisation personnelle ; au point qu’entre les uns et les autres, peut-on encore parler de relation, de transaction, ou de négoce ?

La marchandisation des corps, notamment des corps sexuels rejette les faiblesses, les rides, les affaissements. Malheur aux corps dont l’image ne renvoie pas à une image parfaite ou au moins acceptable.

Les nouvelles technologies de marketing et d’information, les réseaux sociaux mais aussi les sites de rencontres construisent une « société du spectacle », entre story-stelling et mise en scène spéculaire, idéalisant les représentations et les images de soi . Et plus puissamment encore, grâce à certaines techniques récentes puisque notre attention, à capter donc à vendre, est devenu un bien précieux. La spectacularisation s’individualise, comme ces avatars de jeu vidéo qu’on peut habiller sans fin de nos désirs.

Lisons Ruth Amar : « Les protagonistes vivent ce temps de vie « limité, déclinant, médiocre » dans un monde où ils sont conduits à un hédonisme effréné. La culture des plaisirs instantanés où rayonnent la marchandise, le corps, la beauté, l’argent, où le quotidien est manipulé et privé de son expressivité, est la seule culture possible. Aussi, dès les premiers signes de la sénescence, les personnages de Houellebecq n’ont-ils aucune possibilité de transfigurer l’affaiblissement du corps et de vivre honorablement.[i] »

Nous retrouvons une loi de fonctionnement du marché libéral : pour qu’un produit soit désiré donc consommé, il faut qu’il soit désirable donc consommable, question majeure qui taraude le monde selon Houellebecq.

Il est notable que la stratégie première de la Silver économie eût dès 2012 pour objectif premier de revaloriser les âgés de plus de 50 ans[4], notamment en visant à redonner aux corps des seniors des indices de jeunesse, ceux-là mêmes qui attestent d’une qualité désirable.

Pourquoi pas, pourrions-nous ajouter, après tout il est toujours bon dans la vie d’avoir un narcissisme satisfaisant[5], mais l’objectif nous dérange : la consommation des uns et des autres, voire celle des uns par les autres. Une technique de chasse, celle du miroir aux alouettes[6] a fait ses preuves, mais appliquée aux humains, on subodore l’aliénation.

Alouette, gentille alouette, Alouette, je te plumerai…

Déjà lors d’une tribune sur l’indécence de la Silver économie[7], nous en avions, à l’époque, repéré les indices typiques d’une mise en scène caractéristique d’une société, celle des seniors mise en spectacle. Tel le sparadrap du capitaine Haddock, impossible de se défaire de l’origine du mot senior, pure construction de marketing ![8]

 

La peur de vieillir noyaute les romans de Houellebecq

Ruth Amar identifie trois rouages majeurs au cœur du texte houellebecquien : le culte de la jeunesse, l’effroi de la privation sexuelle, le rejet de la vieillesse.

Petite précision, « vieillir » pour les protagonistes c’est avoir à peine quarante ans… Dans ses romans, Houellebecq, parfait chroniqueur des crises de notre milieu de vie, ne cesse de placer ses héros en situation de se débattre face à la menace de corps modifiés car vieillissants, qu’il s’agit d’anticiper et d’annihiler.

Ce n’est plus tellement facile d’avoir des relations, à partir d’un certain âge, je trouve […] On n’a plus tellement l’occasion de sortir, ni le goût. Et puis il y a beaucoup de choses à faire, la bureaucratie, les formalités, les démarches… les courses, le linge. On a besoin de plus de temps à s’occuper de sa santé, aussi, simplement pour maintenir le corps à peu près en état de marche. À partir d’un certain âge, la vie devient administrative — [9].

L’analyse faite par Ruth Amar est claire et précise : « La culture des plaisirs instantanés où rayonnent la marchandise, le corps, la beauté, l’argent, où le quotidien est manipulé et privé de son expressivité, est la seule culture possible. Aussi, dès les premiers signes de la sénescence, les personnages de Houellebecq n’ont-ils aucune possibilité de transfigurer l’affaiblissement du corps et de vivre honorablement (…) Dans ce monde fait de matérialité dénuée de sens, le culte acharné de la jeunesse est une première étape vers la condamnation de la vieillesse dans la société du spectacle décrite par Houellebecq. »

Tous les hommes que j’ai connus étaient terrorisés par le vieillissement, ils pensaient sans arrêt à leur âge. Cette obsession de l’âge commence très tôt — je l’ai rencontrée chez des gens de 25 ans — et elle ne fait que s’aggraver.[10]

Dans Thalasso, film où il joue son propre rôle, il dit même que « ce qu’il y a de pire quand on vieillit, c’est qu’on reste jeune ». Et puisqu’on a le sentiment dans cet univers que vieillir équivaut à passer de l’autre du miroir, que cette image altérée disparaisse puisqu’elle cesse d’être à minima acceptable, nous ne sommes pas surpris que pour les personnes houellebecquiens, le suicide devienne une option logique.

 

Dans cette société, parallèlement au libéralisme économique, se déploie un « libéralisme sexuel ». Lire « Extension du domaine de la lutte » mais aussi les autres romans.

En exagérant et en faisant constamment l’éloge de la jeunesse, les protagonistes des récits doivent bien sûr faire face à la compétence sexuelle, ce qui finalement, les conduit à l’effroi de la vieillesse, dès ses premiers signes. Au stade hypermoderne de la concurrence entre les hommes transformés en marchandises et soumis au phénomène cruel de l’offre et de la demande, le sexe est un système de hiérarchie sociale où règnent les lois du marché.[11]

Le plaisir sexuel n’était pas seulement supérieur, en raffinement et en violence, à tous les autres plaisirs que pouvait comporter la vie ; il n’était pas seulement l’unique plaisir qui ne s’accompagne d’aucun dommage pour l’organisme, mais qui contribue au contraire à le maintenir à son plus haut niveau de vitalité et de force; il était l’unique plaisir, l’unique objectif en vérité de l’existence humaine.

 

Dans un tel univers, les vieux perdent leurs capacités de séduction et de réalisation de plaisir. Un peu comme dans une entreprise moderne, où dans une pyramide des âges réduite à la portion congrue le « summum » est finalement très bref entre juniors et seniors.

Puisqu’il ne s’accorde nullement avec la société du spectacle ni avec le système de croyances hédonistes, mieux vaut en fin de compte éviter le troisième âge, synonyme de la perte de l’illusion, étape tragique de l’existence telle qu’elle est décrite dans « La Possibilité d’une île »[12]. Seules issues, le clonage, chimère d’une vie éternelle ou la mort.

[…] vient un âge, un âge second, où l’on sait déjà, au moment où l’on commence à vivre un bonheur, que l’on va, au bout du compte, le perdre… je compris également que je n’avais pas atteint l’âge tiers, celui de la vieillesse véritable, où l’anticipation de la perte du bonheur empêche même de vivre.[13]

 

Pour aller plus loin,

1.Si les avis sont partagés sur l’œuvre de Houellebecq, reconnaissons que chacun de ses livres fait événement[14]; sans omettre une intentionnalité scandaleuse, cet auteur scrute nos aspects les plus sombres, non pas comme un psychanalyste écoute les mots pour dire notre vie psychique, mais comme un comportementaliste… qui ne serait pas positivant ni à visée adaptative. La nuance est grande puisqu’à sa manière, ces vies vécues devant nos yeux s’inscrivent dans un tragique existentiel d’un monde sans joie et peu d’espoir.

2.Cette dimension outrancière de nos existences est l’exacte inverse de celle proposée par la psychologie et de la sociologie positive, lesquelles agissent comme supplétifs de la société du spectacle d’un monde marchand ; un ersatz de sciences humaines lissant les aspérités structurelles de nos âmes humaines.

La communication et le marketing de la Silver économie l’illustrent parfaitement, qui construisent à des fins de marché, des figures idéalisées des sujets vieillissants. « My senior is rich and nice “, d’où cette impression d’un univers mediatique ambiant saturé d’injonctions positives!

Faut-il confier aux techniques de communication de la Silver économie, le soin de lutter contre l’âgisme ? Nous posons la question, tant le découpage inhérent aux cibles marketing, logiquement produira de la ségrégation.

Nul souhait de notre part de réduire le vaste champ de la Silver économie, en situation actuelle de « mettre en musique » la politique sanitaire et sociale des vieux, à cet aspect-là, mais nous sommes quelques-uns à vouloir contribuer ainsi : penser certaines confusions de rôles et d’intérêt, selon la philosophie d’Hannah Arendt, est un acte fondé sur le consentement et le droit au désaccord.

3.Cette peur phobique et sociétale de vieillir s’insinue et nous envahit, l’inquiétude grandissant au fur et à mesure de l’avancée en âge, avec pour acmé, la crise du milieu de vie. Rejetés, tous les indices du temps qui passent et particulièrement provenant du corps, sexué bien entendu. Alors qu’autour de 60 ans la question n’est certes pas réglée mais s’envisage différemment : comment accepter de vieillir et comment rebondir ?

Si les enfants ont pour les vieux à la fois une curiosité et une tendresse, si par ailleurs les adolescents s’en désintéressent, c’est bien la génération dont les parents vieillissent sous leurs yeux qui ne supportent pas ces marques de défaillances, comme une nouvelle atteinte aux idéalisations parentales et en même temps, promesse anxiogène de leur futur. Il n’est pas inutile d’ajouter que ce temps de la vie adulte se caractérise par une envie puissante d’accéder aux pouvoirs, de déloger ces « seniorisants », comme une nouvelle résurgence des rivalités œdipiennes.

Ce violent refus de vieillir est donc aussi l’expression souterraine d’un majeur conflit entre générations. Sans parler de guerre, la dimension conflictuelle intergénérationnelle a été toujours structurante, socialement comme psychiquement.

4.Nous avons ici deux ressorts psychiques profonds de l’âgisme, entremêlés, la peur de vieillir et la tension conflictuelle entre deux générations, ressorts d’autant plus pernicieux qu’ils ne seront ni dévoilés ni assumés. Ces rivalités générationnelles sont, somme toute, classiques mais, de nos jours, socialement déniées. Pourtant, si l’agressivité entre les humains, inévitable, sert à chacun à trouver une place, elle n’empêche nullement la relation humaine puisqu’on peut y lier de la reconnaissance et d’autres affects attentionnés.

Nul besoin alors de nous projeter des discours et des images normatives d’une réalité biaisée. Apprendre et prendre plaisir à penser l’autre, jeune ou vieux, et lui parler constitueront une bonne base.

José Polard

 

 

 

[1] blog

[2] Ruth Amar, Université   d’Haïfa, Israël « La vieillesse dans l’œuvre de Michel Houellebecq : aspect de la « société du spectacle » in Les Lettres romanes, vol. 70 n° 3-4 (2016), pp. 435-454

[3] Nous faisons nôtre l’hypothèse de Ruth Amar

[4] Préalable pour créer un marché attrayant pour les entreprises et pour les seniors.

[5] Je n’ai pas dit total.

[6] José Polard : « Le numérique comme outil de fabrication d’une certaine société des seniors »  in actes du colloque UCO d’Angers 2017. Nouvelles technologies, nouvelles psychologies ?  Eduquer, soigner, abuser, sous la direction de Patrick Martin-Mattera. L’harmattan, Paris, 2019

[7] https://www.lemonde.fr/idees/article/2016/05/06/l-indecence-de-la-silver-economie_4914977_3232.html

[8] https://lesjours.fr/obsessions/seniors-arnaque/ep1-invention-seniors/

[9]Michel Houellebecq, La Possibilité d’une île, op. cit., pp. 152-153

[10] Michel Houellebecq, Les Particules élémentaires, op. cit., p. 234.

[11] ibid

[12] ibid

[13] Michel Houellebecq, La Possibilité d’une île, op. cit., p. 173.

[14] Un évènement est ce qui arrête ou fait rupture. Dans le cas de Houellebecq, l’évènement est médiatique mais aussi intime au moment de la lecture.

3.Une politique de déprescription progressive

     

Le clivage entre gériatrie, neurologie et psychiatrie

Des questions cliniques spécifiques se posent à propos de la maladie mentale chez les personnes vieillissantes.

Démence ou psychose ?

Nombre de symptômes des maladies mentales peuvent être confondus avec des symptômes de démence. Mais le troisième constat fait plus haut (la maladie est le résultat d’une longue construction de type accumulative et de laquelle rien n’est effacé ou réévalué) conduit à toujours considérer que les nouveaux symptômes ne sont que l’expression de la maladie déjà diagnostiquée, comme si une personne souffrant de diabète ne pouvait pas faire de l’hypertension. « La relation entre données et conclusion est un cercle interprétatif, un ensemble de symptômes suggérant un modèle diagnostique, qui entraîne à son tour la recherche de symptômes supplémentaires et ainsi de suite »[1]. Un trouble ne peut relever que de la maladie décrite parfois depuis des décennies et ces troubles viennent s’ajouter à l’accumulation de preuves.

Ainsi, le vieux clivage entre neurologie (qui s’occupe des démences) et psychiatrie (qui s’occupe de la psychose) est-il réactivé alors qu’avec la médicalisation de la psychiatrie depuis les années 80, la frontière entre les 2 disciplines est de plus en plus ténue. En effet, les psychiatres ne s’occupent plus guère de la psychologie des profondeurs, de la causalité historique et socio-environnementale des troubles, ayant largement abandonné la psychanalyse et même la psychothérapie, pour ne pas parler de la psychiatrie institutionnelle. Paradoxalement, c’est la neurologie, pourtant vieille discipline médicale, qui est le plus en difficulté : la neurologie ne propose pas de thérapeutique convaincante aux maladies qu’elle prend en charge, à savoir les maladies neuro dégénératives (démences, sclérose en plaque, SLA, Parkinson, AVC) tandis que les psychiatres ont maintenant tout une pharmacologie, aussi diversifiée qu’en cardiologie, qui, si elle n’a qu’une efficacité modérée ou faible, apporte malgré tout plus de confort aux malades que les thérapeutiques neurologiques. Les médicaments apparus dans les années 90 pour traiter les démences (anticholinestérasiques) étaient si peu efficaces (leur service médical rendu était insuffisant, voire nul) qu’ils ne sont plus remboursés.

Le fait que les psychiatres sont devenus des régulateurs pharmacologiques des déviances et que les neurologues sont impuissants à guérir ou soulager a conduit la plupart des médecins à prescrire de nombreux psychotropes (antidépresseurs, neuroleptiques) à des personnes souffrant de démence, voire à continuer de prescrire des médicaments neurologiques ayant fait la preuve de leur inefficacité et de leur dangerosité. L’équation est complexe : d’une part on ne reconnaît ou fait la preuve d’une démence que très tard pour les porteurs de maladie mentale, ce qui fait que l’on continue de les traiter avec des médicaments qui aggravent leur pronostic, et, d’autre part et en conséquence, on ne leur propose pas assez d’organisation de vie permettant de diminuer leur angoisse et celle de leurs proches.

On confond souvent les symptômes d’apparition des démences avec des pathologies mentales telles que la dépression ce qui conduit à prescrire à ces personnes des anti dépresseurs pendant des années. Lorsqu’enfin  on finit par reconnaître qu’il ne s’agit pas de dépression, mais d’une démence on provoque des crises familiales et sociales assez graves. Comment alors arrêter l’antidépresseur dont la continuation de la prescription peut permettre d’espérer que finalement ce n’est pas une démence, mais un état mental, une simple dysthymie chronique que le médicament  va stabiliser à défaut de la guérir ? L’antidépresseur est vécu comme antidote à la crise à l’annonce d’une démence représentant la fin de l’espoir.

 

Gériatrie ou psychiatrie ?

Jusqu’à très récemment, la gériatrie n’était pas une spécialité  médicale, mais une simple « capacité » à exercer la médecine générale des vieux de manière plus douce. La gériatrie s’était développée en prenant acte de l’iatrogénie et de la nécessité d’un accompagnement plus que d’une thérapeutique curative (qui pouvait penser en effet que le vieillissement ne s’accompagnait pas de plus en plus de pathologies, et finalement de la mort ?).

Iatrogénie dans la mesure où les polypathologies habituelles chez les vieux étaient traitées une par une sans tenir compte de la globalité de la personne et sans tenir compte des interactions entre pathologies et médicaments, entre pathologies, et entre médicaments. L’enjeu était de prioriser les réponses pour limiter les prescriptions à 3 médicaments, et limiter par conséquent l’iatrogénie. Cela conduisait à reconsidérer la finalité de l’acte médical lui-même : s’agissait-il de guérir ? De prolonger la durée de vie ? De maintenir une certaine qualité de vie ? Nous voyons l’enjeu consistant à renoncer à ce qui a constitué historiquement la médecine. D’une certaine façon la gériatrie rejoignait, avec les soins palliatifs, la psychiatrie d’avant, celle qui n’avait pas de prétention de guérison, mais de stabilisation, d’accompagnement des personnes dans les difficultés de leurs vies. Comme pour toutes les autres pathologies, la gériatrie devait reconsidérer les prescriptions médicamenteuses des maladies mentales, opérer des priorités entre les pathologies pour viser le bien-être du patient, et permettre de faire les distinctions entre neurologie et psychiatrie, si difficiles à admettre de part et d’autre. Car un psychiatre, pas plus que la plupart des médecins, n’est formé pour accepter le vieillissement et donc les priorisations, accepter l’évolution des symptômes vers la démence. Pour les psychiatres, même en reconnaissant la démence, la maladie mentale, inguérissable par nature, ne peut pas disparaître ou devenir secondaire, et mérite de continuer d’être traitée, comme le cholestérol ou le diabète mériteraient d’être traités chez les personnes qui vieillissent à l’identique des personnes plus jeunes. Le problème posé est double : il s’agit d’une part de limiter les prescriptions à l’indispensable, et d’autre part de considérer que les psychotropes sont non seulement inefficaces sur les nouvelles pathologies neurologiques se développant, mais encore, pour l’essentiel, contre-indiqués.

La gériatrie s’est constituée dans une certaine opposition aux autres spécialités médicales.

Malheureusement, la gériatrie vient de se faire reconnaître comme spécialité médicale, avec des sous-spécialités comme l’oncogériatrie. A terme va se passer la même chose pour les personnes âgées que pour les malades et handicapés mentaux : le droit à la santé et au bien-être va devenir un droit aux soins médicaux les plus sophistiqué même s’ils sont plus nocifs que bénéfiques.

 

Clivages entre accompagnement et prise en charge

J’en ai déjà parlé plus haut, il existe une tension entre une approche plus éducative et institutionnaliste, et les différentes approches médicales.

Je n’y reviens pas sauf pour rappeler l’interpellation du philosophe François DAGOGNET à un congrès de psychiatrie[2] : « la prescription doit impérativement mixer ce qui s’exclut (pharmacologie et psychothérapie (…) et la thérapeutique ne doit pas se borner au seul malade (…) ». Autrement dit, et particulièrement dans le champ de la psycho gériatrie, psychothérapie, psychiatrie institutionnelle, gériatrie douce et accompagnement palliatif devraient être réhabilités et redevenir la base des projets des institutions d’hébergement.

 

  • Alors que faire ?

Une politique de déprescription progressive

Ces constats m’ont conduit, n’acceptant pas de cautionner les prescriptions non fondées, à les diminuer progressivement. Dans l’article paru en janvier 2019 « la déprescription comme utopie concrète »[3], je notais mes stratégies successives pour y arriver :

Dans un premier temps, j’ai tenté la « pédagogie » et essayé d’analyser les prescriptions avec les infirmières. Cela a été vécu comme une mise en question de leur rôle, qui est de distribuer les médicaments et non de s’interroger sur la pertinence de la prescription.

Double mise en question.

Mise en question de leur « rôle propre » : une partie importante de leur travail quotidien consiste à préparer et distribuer les médicaments ; que  vont-elles faire si les prescriptions diminuent ? Ne va-t-on pas réduire le temps infirmier ?

Mise en question de leur place, qui est d’être subordonnée à la volonté du médecin : si le médecin leur demande de réfléchir sur son rôle propre, en dehors du glissement de tâche que cela représente, n’est-ce pas un signe de son incompétence ?

Dans un deuxième temps, je me suis mis à diminuer de moi-même puis arrêter un grand nombre des molécules prescrites. Je me suis aidé des recommandations de la revue PRESCRIRE qui incite les médecins à déprescrire, et du mouvement « Slow Medicine [4]», et surtout je me suis inscrit dans le cadre plus large de la promotion de la santé (charte d’Ottawa)[5].  Il était intéressant de faire remarquer aux soignants que leurs transmissions montraient systématiquement une aggravation des troubles en cas de la diminution d’une posologie ou de l’arrêt d’un médicament. Aujourd’hui, les soignants de mon service en rient de bon cœur…

Dans un troisième temps, comprenant que le médicament ne soignait pas tant le malade que les soignants et l’institution qui l’héberge, il y avait nécessité de calmer la peur[6] des soignants, en particulier peur que le choix thérapeutique de déprescription, permettant une meilleure adaptation des soignants aux difficultés du malade plutôt que l’inverse (une adaptation des malades aux difficultés des soignants) puisse provoquer une désorganisation des soins. J’ai pu ainsi orienter les débats lors des réunions d’équipe autour des questions d’environnement (locaux et institution) et de procédures de travail comme étant centrale à la prise en charge thérapeutique. Nous plongions ainsi dans la dynamique de la psychiatrie institutionnelle.

Nous nous sommes aperçus que les médicaments ne traitent que certains symptômes de la maladie mentale ou neurologique, et de manière très partielle. Et nous nous sommes aperçus que les « troubles du comportement » n’étaient pas principalement dus à la maladie, mais à l’interaction entre la maladie, le vieillissement, et le mode de vie proposé, l’organisation dans laquelle les résidents doivent se fondre. Les médicaments servaient à compenser une mauvaise compréhension de ces interactions et cachaient, de ce fait, les défauts de l’organisation, de la prise en soins, et de l’environnement proposés. Nous rappelant l’approche de Jean OURY pour qui « il apparaît dérisoire de vouloir soigner les patients hospitalisés si l’institution elle-même est malade », nous avions un argument solide pour justifier la déprescription.

De fait l’institution était bien malade, avec son organisation des soins « comme à l’hôpital », des personnels uniquement soignants, tous formés à l’hôpital, une philosophie des soins centrée sur le corps et le comportement, mais aussi des chambres pour deux ou trois personnes, peu d’intimité, une sorte de « bocal » favorisant l’ébullition collective, et pour finir une possibilité d’exercer, pour chaque soignant, une attitude autoritaire de contrôle permanent.

 

  • Une « interdiction » d’une attitude normative par les soignants, et donc de toute sanction des malades

 Par un travail d’équipe, mais aussi grâce à la compréhension de la cadre du service nous avons pu analyser collectivement les situations de crise du service, et analyser les types d’intervention que les soignants réalisaient.

Grâce à ce travail d’analyse, nous avons mis en évidence l’attitude autoritaire, les mécanismes de chantage, de punition et de récompense qui prévalaient dans le service.

Ces réponses ont été bannies de nos démarches, au profit d’une meilleure compréhension de ce qu’avaient à nous dire les résidents.

Cela imposait un double accompagnement des soignants : un accompagnement à l’analyse des situations, et en ce sens les réunions de service sont devenues des séances d’analyse de la pratique, pendant lesquelles les questions pouvaient être posées, parallèlement à un accompagnement individualisé. Accompagnement individualisé signifie que tout soignant peut faire appel au médecin comme soin à la fois de lui-même et du résident, conduisant à prendre conscience du fait que la présence, l’écoute bienveillante du médecin est un soin, et que le développement de leur propre écoute bienveillante constitue le meilleur des soins.

Cela n’a pas été sans mal tant cela remettait en question les équilibres de pouvoir institutionnel. Quoi de mieux en effet qu’un patient agité, une crise dans le service pour gérer le conflit avec la direction qui ne fait pas ce qu’il faut, qui a recruté un médecin qui ne prend aucune décision ? Par mon attitude, je les exposais à l’agressivité et à la violence des résidents, agressivité et violence dont ils peinaient à reconnaître les origines multiples. Ils étaient en première ligne et recevaient les coups, pas moi. Je ne compte pas le nombre de « fiches d’événements indésirables » produites pendant le temps d’évolution des pratiques. En même temps, ceux qui ont osé m’appeler lors des situations de crise ont pu témoigner de la protection que cela leur procurait, et de l’effet produit sur les résidents. D’une certaine façon, je leur faisais vivre concrètement ce dont parle SEARLES dans son livre « l’effort pour rendre l’autre fou »[7], cette difficulté à résister, à ne pas être entraîné dans la folie de l’autre, de pouvoir incarner de manière non autoritaire l’autorité de leur fonction, leur rôle et celui de l’institution qui englobe tout cela.

Certains soignants n’ont pas accepté ou compris et sont partis d’eux-mêmes, remplacés par des personnes prévenues et en accord avec cette démarche. Mais l’arrivée d’une nouvelle direction adepte du new public management tend à imposer à nouveau des gens dans les services alors qu’ils ne désirent pas y être…

 

Une philosophie du soin réintroduisant le projet de la personne elle-même

J’ai également été attentif à l’institution elle-même, à ses difficultés pour se penser, pour s’analyser et évoluer, à la suite d’Eugène ENRIQUEZ. En particulier, il fallait pouvoir dépasser cette idée que l’organisation prime sur le projet, que le fonctionnement du service était prédéterminé par son organisation et l’organisation par les finalités de l’institution.

C’est pourquoi j’ai travaillé à changer cette organisation en faisant valoir la nécessité de se décentrer du soin médical (le médecin prônant une démédicalisation…) pour construire une réponse plus globale aux besoins des résidents.

Nous avons commencé par remplacer quelques postes d’aides-soignantes par des postes d’AMP. Cela a engendré de graves conflits. Les AS reprochant aux AMP de ne pas faire le travail primordial des soins, travail qui leur retombait dessus. La première AMP recrutée a démissionné au bout de quelques mois ! La présence d’AMP est maintenant bien acceptée, et a même fait évoluer les pratiques des AS qui organisent des sorties ou des activités avec les résidents. Elles se sont aperçues qu’un projet de vie était plus efficace qu’un projet de soins pour améliorer l’état de bien-être des résidents.

Afin de mieux coordonner toutes ces nouvelles activités et cette nouvelle philosophie, un moniteur éducateur a été recruté, dont la présence est devenue essentielle, comme une sorte de pivot. Associé à une équipe d’animation très libre et créative, les résidents sont maintenant dans une autre dynamique de vie (pas tous évidemment…). Il a mis en place des réunions « usagers » auxquelles il ne manque que la direction qui, sans doute, y gagnerait en compréhension des enjeux de ses propres services.

D’une certaine façon nous avons rééquilibré la dimension soin et la dimension vie.

Le plus important dans le travail effectué collectivement a été le changement de regard porté sur les résidents. Ils sont moins des malades que des personnes dont la parole doit être respectée. On réussit maintenant un peu plus à dissocier attitudes et comportements du diagnostic et du traitement. Le cercle vicieux interprétatif mis en évidence par Robert BARRETT commence à être remis en cause. L’écoute de la personne se fait plus attentive, ce qu’elle a à dire est mieux accepté comme potentiellement vrai ou pertinent.

La construction d’un meilleur environnement

Notre établissement demeure un établissement vieillot, avec des chambres à plusieurs lits, peu d’espaces d’intimité, des espaces collectifs bruyants et trop denses.

Cet établissement va être réhabilité, aux normes d’aujourd’hui (chambres à 1 seul lit, douches, diminution du nombre de résidents à chaque étage, réfectoires et plusieurs salons à chaque étage, etc.). Ayant été conviés à travailler avec les architectes, nous avons convenu de pouvoir créer de l’espace « fracturé », c’est-à-dire avec des recoins, des couloirs non linéaires, des ouvertures pour faire entrer la lumière du soleil.

Conjugué avec la réorganisation des équipes, la diminution de l’iatrogénie (diminution des prescriptions), et le développement d’une philosophie humaniste et anti autoritaire des rapports psychologiques et sociaux avec les malades mentaux, nous pensons avoir contribué à créer de meilleures conditions de vie des résidents.

La période des travaux va sans doute être très difficile. De même que les négociations organisationnelles pour faire fonctionner le service sur 4 étages au lieu de 2 vont poser des problèmes entre la direction, active adepte du new public management, et les agents du service, maintenant convaincus du bien-fondé de cette méthode de travail.

 

Constatons que toute organisation souple et libertaire du travail est fragile, dépendant des personnes qui la portent. La souplesse et l’autonomie des équipes n’est pas recherchée par le management, voire est antinomique, car le management a tendance renforcer procédures et reporting au détriment de l’écoute et du temps consacré aux résidents. Nous constatons qu’il y a une sorte de dissonance cognitive entre une méthodologie coopérative de travail et un management vertical et procédurier.

Soignants comme encadrement et direction s’en rendent compte.

C’est pourquoi, à l’occasion des travaux, nous sentons la tension remonter, et les résidents aller moins bien.

Des résultats concrets

J’en ai déjà parlé, je les résume :

  • Diminution de la consommation de médicaments (psychotropes et autres) et de soins spécialisés.
  • Diminution de l’agitation, de l’angoisse, de la violence : le service est maintenant particulièrement calme.
  • Diminution de l’iatrogénie, se traduisant par une mortalité plus faible que la moyenne nationale.
  • Diminution des hospitalisations pour crise aiguë et suppression des hospitalisations séquentielles en milieu psychiatrique.
  • Diminution des hospitalisations en urgence pour raisons somatiques.
  • Meilleure ambiance d’équipe.
  • Au final, meilleure santé tant des résidents que des soignants.

Il reste que la nature du projet EHPAD serait à revisiter, particulièrement en psychogériatrie.

 

Michel Bass

[1] Robert BARRETT, op.cit., p.148.

[2] François DAGOGNET, prescrire in savoirs et pouvoirs en médecine, p.269.

[3] Michel BASS, la déprescription de médicaments comme utopie concrète. mt 2018 ; 24 (6) : 452-62 doi:10.1684/met.2018.0738.

 

[4] http://www.slowmedicine.it

[5] Cf. Didier FAVRE, la santé communautaire : des soins à la santé ?, site de l’AFRESC, juin 2013.

[6] Mais aussi leur impuissance réelle…

[7] Harold SEARLES, l’effort pour rendre l’autre fou, Gallimard, 1977.

Une problématique de la psychogériatrie -2-Accompagner vers les soins : oui, mais lesquels ?

 

Stratégies profanes et professionnelles

La bizarre et paradoxale collusion entre milieu éducatif et milieu médical ainsi que l’évolution technocratique de la médecine ont des conséquences qu’il faut examiner quand on parle d’accompagner vers les soins. En effet s’il faut effectivement pouvoir accompagner les personnes vers des soins, il faut sans cesse se poser la question de la pertinence des soins, de leur qualité et des principes qui les guident. Dans toute la période qui précède l’institutionnalisation en milieu médicalisé, le soin médical est externalisé, et utilisé comme dans la vie courante, pour tout et rien. Au nom de l’égalité entre les personnes handicapées et les autres, le soin et son accès libre sont revendiqués, le soin étant considéré sans autre analyse comme bon a priori, comme un droit positif…

Cette collusion avec la médecine est une sorte de victoire de la médecine, qui a réussi à s’imposer historiquement comme si elle seule était à l’origine de l’amélioration de la santé des populations[1]. C’est pourquoi, si les inégalités devant la santé et la maladie doivent être justement combattues, les assimiler à une insuffisance d’accès aux soins conduit à réduire la question de la santé à celle des soins, et à appuyer les demandes de soin même peu utiles. S’il est exact que les populations en situation de vie précaire consomment moins de soins que la moyenne, même avec un accès gratuit (CMU), il n’en est pas forcément de même pour les résidents des foyers d’accueil pour lesquels se construit une demande de soins représentant les préoccupations en miroir des accompagnants et des accompagnés : petit à petit, la demande de soins finit par résulter d’une (sur)interprétation des besoins des résidents au nom du droit aux soins, entraînant une adaptation des résidents à ce besoin ressenti par leurs accompagnateurs. Dans une « stratégie  inconsciente » les résidents finissent par présenter des symptômes d’ordre médical pour satisfaire à la nécessité d’accès aux soins ressentie par leurs référents, ou, réciproquement, les symptômes existant « de facto » se transforment en demande de soins de la part des résidents eux-mêmes, demandes qui peuvent les envahir psychiquement. Ces demandes  sont souvent considérées comme un dû : on me doit au nom de l’égalité de droit de tirage, et au nom de mon handicap, au nom du fait que, partant défavorisé, j’ai (ou il a) le droit à plus en compensation du handicap. L’accès aux soins est parfois vécu comme une prestation de compensation (morale) du handicap.

Or les choses ne sont pas si simples : le système de santé n’est pas si efficace que cela, produit beaucoup d’effets secondaires (iatrogènie) et occulte les autres approches nécessaires et complémentaires au maintien en bonne santé, ou à sa récupération. Parfois, pour préserver sa santé, il vaut mieux ne pas trop consommer de soins.

En service médicalisé, la proximité permanente entre soins, soignants et soignés conduit à une systématisation des réponses médicales à chaque événement individuel ou collectif omettant une nécessaire problématisation. Ainsi apporte-t-on plus souvent des réponses aux symptômes que des solutions aux problèmes, les symptômes devenant des « suspects médicaux », des marqueurs nécessitant non pas une évaluation et une réponse « clinique », mais une réponse technique. A mal de ventre, échographie abdominale et médicaments. A agitation, médicaments psychotropes. A maux de tête scanner cérébral, et ainsi de suite.

De la même façon, la réponse aux malaises existentiels ou aux décompensations psychiques liées aux modes et conditions de vie relève plus souvent d’une réponse médicale ou psychiatrique que d’une interrogation sur les modes de vie et les raisons pour lesquelles ces modes de vie existent dans les établissements. Faut-il soigner des symptômes dont on sait explicitement qu’ils sont liés, par exemple, à une trop grande promiscuité, à une obligation permanente de partager sa vie avec des personnes nombreuses et non choisies[2] ? Le médecin doit-il soigner des symptômes qui ne sont que le reflet de dysfonctionnements institutionnels ou de choix managériaux ? J’exposerai dans la dernière partie les choix que j’ai pu faire dans mes services et leurs conséquences en matière de santé, de confort de vie, des choix résultant de la réflexion entre cure et care, de la question du dolorisme, cette morale compassionnelle de la douleur.

Dans les 2 cas, les conséquences sont identiques : sur utilisation des moyens médicaux, faible efficacité, dangerosité, addiction aux soins et aux médicaments.

iatrogénie

Voilà une histoire pour comprendre la notion de dangerosité de l’excès médical (iatrogénie).

En l’absence du médecin du service, je suis appelé au FAM de mon établissement pour une personne qui ne « va pas bien ».

Cette personne a mal au ventre, revient de l’hôpital où elle est restée 36 heures pour une subocclusion intestinale. Tout le monde (patiente, infirmière, éducateurs) a très peur d’une nouvelle occlusion, d’un « iléus intestinal » (elle en a déjà fait et a failli mourir). Je vais voir cette femme d’une cinquantaine d’années. Elle exprime l’angoisse de son ventre comme souvent chez les psychotiques, comme si son ventre était détaché d’elle-même et la menaçait. Il s’agit, dans la langue de la psychiatrie, d’une dysmorphophobie. La dysmorphophobie est un symptôme bien connu chez les psychotiques chez qui l’attention se porte sur une partie du corps qui s’isole et devient auto agissante et menaçante, tout en se déformant. Je ressens immédiatement que ce symptôme est produit dans une sorte de renvoi à l’inquiétude des soignants, dans ce que Robert BARRETT appelle « la relation entre données et conclusion comme cercle interprétatif », concentrant « l’attention du patient sur des aspects de sa maladie considérés comme pertinents par l’équipe clinique »[3].

De retour à l’infirmerie, je regarde le dossier médical. La prescription médicamenteuse est délirante… (voilà au moins une cohérence entre le malade, le médecin et sa maladie !). Je compte 4 neuroleptiques différents, du dépamide (pour l’agitation…), 1 tranquillisant plus un 2e « si agitation ou anxiété », 1 hypnotique somnifère (zopiclone), 2 antidépresseurs (un le matin pour remonter le tonus, et l’autre – sédatif – le soir), et du lepticur pour les problèmes extrapyramidaux engendrés par les neuroleptiques. Comptez bien, cela fait 11 psychotropes différents. Sur ces 11 molécules, 5 sont clairement « anticholinergiques », c’est-à-dire provoquant – entre autres – de la constipation (pour laquelle elle prend 5 duphalac par jour, sans doute à l’origine des maux de ventre). Le lepticur, pour sa part, donné pour contrecarrer certains effets délétères des neuroleptiques (troubles ressemblant à la maladie de Parkinson) provoque des délires et des hallucinations, les raisons pour lesquelles les neuroleptiques sont prescrits… Cherchez l’erreur !

Je m’interroge, d’autant que ce genre d’ordonnances est monnaie courante. Comment une telle prescription est-elle possible ? A quoi et à qui peut-elle bien servir ? Comment un professionnel de santé peut-il ne pas d’abord penser iatrogénie ? Et surtout, me voilà replongé 4 ans en arrière à mon arrivée dans cet établissement, où la plupart des résidents de mes services avaient de telles prescriptions, sans cesse enrichies et augmentées tellement le service était en ébullition permanente, et donc sans effet sur cette agitation permanente.

Mais pourquoi diminuer les prescriptions ?

Ce type de prescriptions représente une situation quasiment archétypique : à l’agitation, la violence, le délire, les hallucinations, comme d’ailleurs pour tout symptôme « somatique » (constipation, toux, douleur, hypertension, diabète), on répond par l’association progressive de médicaments sans que les prescripteurs eux-mêmes comprennent bien la dynamique de leurs prescriptions, et surtout sans être capable d’en réévaluer la pertinence, et donc de les remettre en cause. En général, devant l’inefficacité d’un traitement, on lui adjoint un 2e médicament, souvent de la même classe (d’où les 4 neuroleptiques de la patiente citée plus haut). Chacun de ces médicaments peut produire de graves effets secondaires : violence, déréalisation, syndromes démentiels, arrêts cardiaques, AVC, diabète, occlusions intestinales, troubles des globules sanguins, etc. On connaît plus ou moins les risques d’associer ces médicaments 2 à 2 : aggravation des chutes par hypotension, augmentation géométrique des risques (les risques ne s’ajoutent pas, ils se multiplient). On ne connaît pas, par contre, les risques qu’il y a à associer plus de 3 médicaments. Je ne compte plus les « morts » subites et inexpliquées, les chutes et leurs cortèges de traumatismes. En gériatrie, on estime généralement que l’association de plus de 3 molécules simultanément est à l’origine de près de la moitié des accidents de santé des personnes âgées. A l’origine de ces empilements, beaucoup de facteurs dont la dispersion des prescripteurs sans réelle synthèse par le médecin traitant (qui recopie l’ordonnance du psychiatre, du cardiologue, du neurologue et de l’endocrinologue), l’appétence des malades pour les médicaments, la sous-formation des médecins à la thérapeutique, l’absence de discussion critique et collective ainsi que le marketing agressif des entreprises pharmaceutiques[4].

 

Récemment, j’ai été obligé d’interrompre un traitement par CLOZAPINE chez une résidente, un neuroleptique « parmi d’autres [5]», mais habilement qualifié d’atypique par son fabricant. Depuis des années, elle suivait ce traitement dangereux (pour les globules sanguins, obligeant à une vérification mensuelle par une prise de sang), car elle était « très angoissée », constamment en demande, criant, ne sachant plus où elle était ni quel était le moment de la journée, d’autant qu’elle a une maladie des yeux entraînant une mal-voyance. Un jour, les résultats de la prise de sang étaient anormaux et il a fallu arrêter le traitement en urgence (c’est-à-dire sans diminution progressive). L’amélioration a été spectaculaire : elle s’est mise à nous parler normalement, et la communication avec les autres résidents comme avec les soignants s’est rapidement normalisée. Elle a même dit qu’elle sortait d’une sorte de coma. Cela rejoint l’histoire des malades du syndrome de la Tourette raconté par O.SACHS[6]. Ce syndrome se caractérise par de brusques et incontrôlables mouvements d’agressivité (on peut se mettre à lancer des meubles au travers de la pièce, insulter les personnes présentes). Ces troubles seraient amendables par le neuroleptique HALDOL. Mais, raconte SACHS, les personnes atteintes de ce syndrome ne présentent aucune pathologie mentale, et en dehors des crises, elles raisonnent et s’adaptent à la réalité tout à fait normalement. Cela leur a permis de décrire précisément les effets de l’Halopéridol : si ce médicament permettait d’éviter ou d’atténuer certaines crises, il provoquait un effet de déréalisation, d’empêchement de la pensée, qui a conduit le patient en question à arrêter le traitement, ayant jugé les effets du médicament plus délétères que le problème qu’il était censé soigner.

Donc, dans un premier temps, il faut pouvoir considérer que la réponse médicale, médicamenteuse, aux problèmes de santé  est insuffisante en soi et provoque nombre d’effets dits secondaires.

Je n’ai parlé ici que de psychotropes. On peut évidemment en dire autant de toutes les classes médicamenteuses, à commencer par les antibiotiques bien sûr (pour cette classe de médicament, leurs conséquences iatrogènes commencent à être bien connues par le public).

Problématique spécifique de la psychiatrie et clivages entre sanitaire et social

 

L’approche médicale pose beaucoup de problèmes. Elle se double d’une particularité de l’approche psychiatrique, liée aux tensions entre le « sanitaire » et le « social », car une bonne part des difficultés des malades mentaux sont d’ordre social et non seulement médical. La psychiatrie, discipline médicale, ne comprend les troubles que comme des dysfonctionnements de l’individu. La dimension sociale des difficultés à vivre des malades mentaux est occultée, et on y répond par des réponses comportementalistes et répressives. Michel FOUCAULT avait décrit cette dimension du traitement des malades mentaux comme un « grand enfermement », dans cette période pendant laquelle les fous, les handicapés, les délinquants devaient être enfermés pour protéger la société de leur dangerosité supposée. Les comportements étaient considérés comme des « défauts à corriger » et leurs dimensions psychologiques et sociales ignorées. Aujourd’hui, l’enfermement physique s’est quelque peu adouci, au profit d’un enfermement chimique. Dans le service dans lequel je travaille, les prescriptions équivalentes à celles dont je parle plus haut étaient monnaie courante à mon arrivée il y a 4 ans. Le psychiatre intervenant dans le service une fois par semaine arrivait dans l’office infirmier, s’installait devant l’ordinateur, demandait aux soignantes des « nouvelles » des patients, et ajustait ses traitements. Ces nouvelles étaient simplement le descriptif « tracé » des « troubles du comportement » des résidents. Agitation, cris, coups, refus de soins, refus de prendre ses médicaments, fugue, alcoolisation, agressivité, incohérence, délire, hallucinations, tels étaient les rapports des infirmières et des aides-soignantes. La description des symptômes par les soignants est censée être rigoureuse, traduisant une « réalité » comme si cette réalité représentait le « réel »,  le vécu et la compréhension que les personnes pourraient avoir de leur comportement. Cela amenait le  psychiatre, sans réelle problématisation, à adapter les traitements au vu de ces comptes-rendus, tout sauf cliniques. Loin d’améliorer les choses, les résidents étaient en permanence agités, agressifs, ne se supportant pas entre eux, ce qui, dans un cercle vicieux, conduisait le psychiatre à augmenter les doses, introduire de nouveaux médicaments[7].

Les soignants, encouragés par la validation de leurs observations par le psychiatre, régulaient parallèlement les comportements par une série de mesures de rétorsion  (menaces, privation de plaisirs, contention, assignation à rester dans la chambre, etc.) et de récompenses (cigarettes, sortie, rabe, etc.), usant ainsi d’un pouvoir qu’ils n’ont nulle part ailleurs dans leur profession.

 

L’organisation du service était, à ma prise de fonction, dédiée à cette « méthodologie » : les chambres n’étaient pas des lieux privatifs, d’autant que pour la plupart, elles étaient partagées à 2 ou 3, les portes restant ouvertes pour mieux vérifier ce que le résident faisait à l’intérieur[8]. Un « comportement normal » du résident consistait à passer sa journée dans les lieux collectifs (réfectoire) et dans les lieux d’animation (où l’acceptation des activités proposées est un critère de bon comportement, de la même manière que, dans l’ASE, les bons parents sont ceux qui comprennent et acceptent la prise en charge de leurs enfants par les services sociaux). Les lieux collectifs posaient en eux-mêmes problème : seul le réfectoire était une pièce vraiment individualisée. Pour des raisons d’organisation des repas et d’hygiène, cette pièce devait être fermée plus de la moitié du temps. Les résidents passaient le reste de la journée assis sur des chaises, dans le hall d’entrée, s’invectivant, criant, créant les conditions d’une montée de l’agitation. Par ailleurs, les personnels, étant strictement des soignants attelés à leurs tâches individualisées auprès des résidents, les laissaient seuls et désœuvrés la plupart du temps. Les temps libres des soignants, ou les temps morts (entre 2 résidents, pour aller chercher ce dont ils ont besoin, etc.) étaient plutôt consacrés à discuter entre eux, ou aller fumer dehors. Grand classique de ces établissements, les résidents étaient appelés par leur prénom, parfois tutoyés, les soignants discutant entre eux par-dessus la tête des résidents, par exemple pendant le temps de repas.

Cette « méthodologie » ne suffisait pas toujours, et les patients étaient parfois envoyés à l’hôpital psychiatrique. Un certain nombre d’entre eux, les plus « perturbateurs », « bénéficiaient » d’hospitalisations séquentielles à raison d’une semaine à l’hôpital toutes les 5 ou 6 semaines. L’un de ces résidents redoutait particulièrement ces hospitalisations où, du fait de son « mauvais comportement », de ses mauvaises attitudes ou de son mauvais langage, il était contentionné des jours entiers dans la chambre d’isolement.

 

Ce manque de temps des soignants pour autre chose que du soin est renforcé par le « New Public Management » obligeant à sans cesse tracer tous les événements et les actions réalisées et finissant par occuper les soignants 20 à 30 % de leur temps. La méthodologie de ces traces, appelées transmissions ciblées, est clairement une méthodologie infirmière, issue pour sa part de la démarche d’immédiateté de la médecine. Dans la médecine, la chaîne observation – examen – diagnostic – thérapeutique est une obligation, pour laquelle les futurs médecins passent des années à apprendre à rédiger des dossiers médicaux conformes. Les infirmières ont voulu copier ce schéma, pour faire reconnaître leur « rôle propre », en inventant la notion de « transmissions ciblées » dans lesquelles la chaîne interprétative données – actions – résultats fonctionne dans une immédiateté encore plus grande que celle des médecins. On y confond l’agir et le faire, les données (les événements) avec un problème, un problème avec une problématique, dans l’obligation de « résoudre les problèmes » sans attendre, comme si l’urgence imposant l’immédiateté était si fréquente, particulièrement en gériatrie.

 

Cette psychiatrie d’antan est encore très répandue, voire elle a tendance à se réinstaller. Les surprescriptions de psychotropes sont générales, les contentions et la violence institutionnelle d’un usage courant et revendiqué, attitudes heureusement atténuées dans les établissements d’accueil des adultes par l’organisation éducative, si celle-ci abandonne un peu ses prétentions normatives.

C’est en rendant visite à certains résidents hospitalisés à l’hôpital psychiatrique que j’ai pu noter la permanence de la méthodologie répressive, autoritaire, paternaliste (tutoiement, gouaille, parler en lieu et place du résident). Je me souviens d’un résident que j’étais allé visiter, mais que je n’ai pas pu voir, car il avait été placé en chambre d’isolement pendant 3 jours pour le simple fait de s’être levé de table sans autorisation.

Inefficace, attentatoire à la dignité des personnes hébergées, il fallait essayer de transformer ce fonctionnement. La complexité de cette problématique m’a conduit à élaborer une réflexion sur les dispositifs psychiatriques dont voici résumés quelques constats[9] :

 

Premier constat : tous les « patients » sont traités par des médicaments. Il est difficile de comprendre la rationalité de ces prescriptions. Il faut trouver un moyen de réguler ces prescriptions souvent peu utiles et surtout très iatrogènes.

Deuxième constat : le psychiatre du service est considéré comme le seul à même de comprendre et traiter les désordres de la maladie mentale. En miroir, tout trouble de type comportemental est d’abord considéré par l’équipe soignante comme relevant de la maladie, justifiant le recours au psychiatre et appelant une réévaluation de la prescription médicamenteuse[10].

Troisième constat : la maladie est le résultat d’une longue construction de type accumulative et de laquelle rien n’est effacé ou réévalué. Un trouble ne peut relever que de la maladie décrite parfois depuis des décennies et les troubles viennent s’ajouter à l’accumulation de preuves. D’une certaine façon, le diagnostic est une sorte de prison interprétative. Tout comportement est rapporté au diagnostic et donc à la nécessité d’une intervention, le plus souvent médicale.

Quatrième constat : la parole du patient, et en particulier l’analyse qu’il fait de sa situation est déniée, sa maladie étant supposée l’empêcher de penser rationnellement. En fonction de la maladie que les soignants attribuent au patient, celui-ci va orienter ses comportements et ses manières d’en parler.

Cinquième constat : la thérapeutique sert de quasi-diagnostic. C’est parce que certains médicaments sont prescrits que les troubles observés sont rattachés à tel ou tel type de pathologie et justifient une augmentation de la dose. On aperçoit les conséquences délétères de l’abandon de la clinique psychiatrique et de l’approche psychanalytique engendré par la mondialisation du DSM, dans lequel les maladies sont définies en fonction de leur sensibilité au médicament censé en atténuer les troubles. Ainsi une psychose est-elle devenue un état mental amélioré par les neuroleptiques. Le DSM n’est pas un manuel de psychiatrie, mais un outil du marketing de l’industrie pharmaceutique.

Sixième constat : la maladie étant essentiellement un trouble du comportement, une déviance par rapport à un comportement socialement adapté, le rôle de la thérapeutique est essentiellement un rôle de contention. Personne ne pense que ces médicaments guérissent quoi que ce soit. La maladie mentale est une maladie chronique imposant de prendre quotidiennement des médicaments, comme l’hypertension artérielle ou le diabète.

C’est pourquoi nous adhérons à l’idée d’E.GOFFMAN[11] selon laquelle l’institution est avant tout coercitive et la « carrière morale » du patient fatalement déterminée par l’institution.

Mais dire l’institution ne suffit pas. Les clivages existent par ailleurs entre médecine et psychiatrie, entre neurologie et psychiatrie, entre médecins et infirmières, entre milieu éducatif et milieu médical.

Michel Bass

NB: à suivre: 3. Une politique de déprescription progressive

 

 

[1] Dans mon premier livre, je développe le fait historique que la santé s’est déjà fortement améliorée avant les « progrès » de la médecine. La Haute Autorité de Santé chiffre la part du système dans l’amélioration de la santé : entre 10 et 20 %.

[2] Exemple récent : une personne ayant été récemment transférée d’une chambre seule à une chambre à 3 personnes présente une accentuation de « troubles du comportement ». L’équipe fait appel au psychiatre pour envisager une modification de son traitement.

[3] Robert BARRETT, la traite des fous, construction sociale de la schizophrénie, Les empêcheurs de penser en rond, 1998, pp. 148, 151.

[4] Cf. Michel BASS, la déprescription de médicaments comme utopie concrète. mt 2018 ; 24 (6) : 452-62 doi:10.1684/met.2018.0738

[5] C’est ainsi que la revue Prescrire parle des neuroleptiques, ajoutant que « ce sont surtout les effets indésirables qui distinguent les neuroleptiques » et non la qualité de leurs effets thérapeutiques. Cf. la revue Prescrire avril 2019, Tome 39, N° 426, p.276.

[6] Oliver SACHS, un anthropologue sur mars, Seuil, 1996, p.145  et l’odeur di si bémol, Points essais, 2014.

[7] Contrairement à ce que décrit Robert BARRETT, les prérogatives des différents soignants et les modes de négociation entre soignants sont différents en psychogériatrie et à l’hôpital psychiatrique. A l’HP, les infirmières ont une sorte de monopole du temps tandis que le psychiatre a un monopole de la profondeur (le sens et l’étiologie). En EHPAD, tout se passe comme si la profondeur avait disparu, ne restant que l’observation dans la durée. C’est ce que j’appelle l’abandon de la perspective clinique au profit d’une approche comportementaliste.

[8] Bien entendu, si vous questionniez les soignants, laisser la porte ouverte n’avait pas pour but de contrôler le patient. La porte restait ouverte « à la demande » du patient, ou pour lui permettre de circuler plus facilement, ou simplement par oubli.

[9] Cf. Michel BASS, mort de la clinique, L’Harmattan, 2018, chapitre 6.

[10] A la décharge de certains psychiatres hospitaliers, je reconnais qu’ils demandent souvent, devant une demande d’hospitalisation d’un résident, s’il n’a pas d’abord des « troubles somatiques » pouvant expliquer les troubles comportementaux (douleur, constipation, rétention d’urine, insuffisance hépatique, etc.). Je me pose la question de savoir s’il ne s’agit pas de trouver des (bonnes) raisons pour éviter l’hospitalisation de personnes âgées…

[11] Erving GOFFAMN, Asiles, étude sur la condition des malades mentaux, Les éditions de minuit, 1968.

Une problématique de la psychogériatrie -1-

 

Présentation : ma fonction, l’établissement, ma manière de voir, les premiers résultats

A partir des constats issus de ma pratique de psychogériatrie, et d’une présentation d’une situation récente, je ferai une analyse d’un certain nombre de problématiques qui, selon moi, impactent la prise en charge des pathologies mentales des personnes vieillissantes dans notre société aujourd’hui :

– la prééminence d’une approche médicale et techniciste,

– le clivage entre acteurs du social et du sanitaire,

– les tensions entre stratégies profanes des malades et des familles et les stratégies professionnelles ou institutionnelles.

En effet, les personnes souffrant de troubles psychiques et qui perdent leur « autonomie » physique ne sont pas seulement exclues comme le sont les personnes âgées lors d’une institutionnalisation, mais aussi exclues par le fait que leur parole n’est que trop peu prise en considération.

Je conclurai en présentant quelques perspectives pour promouvoir la santé dans le cadre des troubles psychiques telles que j’ai essayé de les mettre en place dans l’institution dans laquelle je travaille comme médecin, une grosse institution rattachée à un centre hospitalier local, hébergeant plus de 400 personnes, dont la moitié dans le secteur EHPAD, sous le statut PHA (personnes handicapées âgées).

J’y travaille comme médecin, sans abandonner ma perception de sociologue, ma pratique et mon insertion dans le milieu soignant y étant traitées comme des objets d’étude. Pour tenir cette double position, je me suis inspiré du travail réalisé par le psychiatre et anthropologue australien Robert BARRETT qui avait fait un doctorat d’anthropologie sur l’établissement dans lequel il travaillait comme psychiatre[1].

Dynamique sociale liée au vieillissement : une désinsertion de plus ?

Ce que représente une entrée en EHPAD en général

Légalement, on est vieux à 60 ans, handicapé ou non. A 60 ans, légalement, on peut « être hébergé » en EHPAD. Ce n’est pas sans poser des questions essentielles de société.

Rentrant en EHPAD, la personne est obligée de renoncer à beaucoup de choses qui « définissaient » sa vie : habiter chez elle, décider de son emploi du temps, décider de ce qu’elle mange, et composer sa vie sociale, aussi réduite était-elle au moment du « placement ».

Notez d’ailleurs ce terme : placement. Il signifie que la personne entrant en EHPAD ne « déménage » pas pour aller habiter ailleurs, mais le fait qu’elle « déménage » la contraint à être hébergée, à occuper une place non choisie, un hébergement, un « logement » adapté à son état[2]. Entre habiter (verbe qui dénote un choix personnel, un parcours de vie, une implication, une motivation) et être hébergé (noter la forme passive) on passe d’un « chez-soi » à un ailleurs collectif et impersonnel et c’est ce côté collectif et impersonnel qui est contenu dans l’idée d’établissement.

L’essentiel des revenus de la personne passe maintenant dans le paiement de sa place en EHPAD. Le coût supporté par les résidents est très important : le coût moyen mensuel, en France en 2017, est de 1949 € d’après la Caisse des Dépôts (1801 € pour les EHPAD publics et 2620 € pour les EHPAD privés). Cette somme représente 50 % de plus que les pensions de retraite moyennes des résidents (1284 € net en 2015)[3] et les résidents doivent puiser dans leurs économies et leur patrimoine pour « se payer » l’EHPAD. Faire payer les résidents, habile moyen de récupérer la quasi-totalité des pensions versées… D’où le débat actuel où l’on mélange la question des retraites et la question de la dépendance. En ferait-on de même pour l’assurance maladie[4] ?

L’entrée en EHPAD (bientôt le seul type d’établissements accueillant les seniors) s’accompagne d’une large perte d’autonomie organisationnelle comme financière. Ce constat doit s’analyser en le confrontant aux discours institutionnels, corroborés par les recommandations de l’ANESM et les procédures d’évaluation médico-sociales imposées par la loi de mars 2002 (évaluations internes/externes), tels qu’entendus et écrits dans les projets d’établissement : on y prône un « accompagnement au maintien de l’autonomie » dans lequel le résident (et non pas l’habitant ou la personne) sera invité à faire sa toilette seul, manger seul, se déplacer seul, se lever de son lit seul, se comporter de manière civile, manger avec les autres au réfectoire et ainsi de suite, pour correspondre au modèle de la grille AGGIR définissant le niveau de dépendance, le tout consigné dans un « contrat de séjour », contrat léonin dans la mesure où aucune négociation n’est possible sur son contenu.

D’un côté le renoncement à l’autonomie de vie, et de l’autre un discours valorisant l’autonomie ; les discours relatifs aux institutions hébergeant les vieux font penser à la « novlangue » imaginée par ORWELL dans 1984. Le simple fait d’intégrer un EHPAD détruit toute réelle autonomie à la personne hébergée[5], mais le maintien de l’autonomie reste le discours dominant, le but affiché. Cela montre une singulière désagrégation du langage[6], détruisant la possibilité même du langage.  Quoi de plus éclairant pour comprendre selon moi la perte de langage observée chez nombre de vieux que ce contexte de destruction institutionnelle du langage, faisant que la perte n’est jamais attribuée à une réaction instinctive que les personnes diminuées auraient face au non-sens de leur nouvelle vie, mais à un trouble dont elles seraient porteuses, une démence en progression… dont on attribue la cause à un dysfonctionnement de l’individu plutôt qu’à une tentative un peu désespérée de survivre dans le non-sens. Cependant, en étant plus attentif aux personnes, on s’aperçoit que le langage ne les a pas complètement abandonné, mais qu’ils ont peut-être simplement perdu la capacité/volonté d’un langage rationnel, d’un langage utile (utilitaire), d’un langage insensé (mieux vaut se taire, le silence est d’or[7]). Delphine HORVILLEUR explique que « le premier mouvement du larynx dans la prononciation, qui précède une voyelle au commencement d’un mot (…) représente l’élément d’où provient chaque son articulé » et donc la simple « possibilité de dire »[8]. Nous devons être attentifs à ces formes primordiales du langage, car ces formes précèdent et constituent le langage et le sens, formes de langage jamais complètement absentes chez les personnes les plus atteintes de démence. Dans mon premier livre, je théorisais l’idée d’une « communication rudimentaire » qui devait nous tenir en alerte quant aux possibilités d’échanges, quelles que soient les conditions dans lesquelles chacun peut se trouver[9].

Par cette réflexion, j’introduis une idée que je développerai à propos de « l’accompagnement vers les soins », l’idée que tout comportement ne relève que partiellement de la maladie fut-elle mentale ou neurologique, et que la question institutionnelle et sociale joue autant dans l’idée thérapeutique (OURY, SEARLES) que dans l’idée de la maladie (LAING, COOPER).

Cette introduction générale sur les EHPAD nous rappelle que les réponses apportées au vieillissement sont à la fois cause et conséquence de processus pathologiques comme de processus sociaux de désinsertion et de désaffiliation[10].

Ce qui se joue de particulier dans le vieillissement des malades et des handicapés mentaux

Que se passe-t-il pour les handicapés ou malades mentaux vieillissants ? Je vais parler de ceux que je côtoie tous les jours sans prétendre brosser un tableau univoque. La presque totalité de ces résidents a passé tout ou partie de sa vie en institution. Quelques rares personnes ont vécu avec leurs parents (souvent jusqu’au décès de ces derniers), d’autres en famille d’accueil. Mais la plupart ont vécu soit en lieu de vie, soit en foyer, soit en FAM, soit à l’hôpital psychiatrique, et le plus souvent dans une combinaison de tout cela.

Dans mon institution une personne peut faire tout le parcours dès l’âge de 18 ans : foyer de vie, éventuellement FAM si la dimension pathologique l’exige, puis, dès 60 ans (avec une dérogation jusqu’à 65 ans si on ne trouve pas de place), intégration dans un EHPAD « handicap », pour personnes  valides physiquement et aptes à participer à des activités quotidiennes (sorties, ateliers, voyages, entretien de leur chambre). Leur parcours suit ensuite un chemin balisé par la détérioration de leur « GIR ». Plus le GIR baisse, et plus ils vont être placés dans des services où la dimension dite éducative va laisser la place à la dimension soins, un service où le soin remplit leur vie.

La désaffiliation et la désinsertion brutale constatées dans les EHPAD classiques ne se présentent pas pour les handicapés mentaux de la même façon. Elle était déjà bien présente dans leur parcours de vie… La rupture tout aussi brutale à leur arrivée dans les services de prise en soins se situe à 2 autres niveaux.

Premier niveau : la diminution des moyens attribués pour leur vie. Même avec les lits « identifiés handicap », on passe du monde du handicap au monde de la vieillesse, ce qui signifie une diminution des ressources d’un facteur 10. Les voyages, les vacances, les sorties, les animations, les ateliers sont réduits sévèrement, voire arrêtés. On compte les sous.

Deuxième niveau : les personnes arrivent dans un monde ressemblant à l’hôpital, mais pas tant à l’hôpital psychiatrique dans lequel une dimension « éducative » peut parfois exister, que de l’hôpital général dans lequel le rythme de vie des patients est organisé autour des soins : lever, visite médicale, distribution des médicaments, soins au corps (toilettes, pansements, réglage des éventuels appareillages techniques), repas, couchage, distribution des médicaments, repas, couchage. Le personnel n’y a pas les mêmes compétences : d’éducateurs et d’AMP, on passe à des infirmières et des aides-soignantes. Le rapport à la personne, les tâches à effectuer, les valeurs professionnelles, les finalités du travail changent. Avant, l’essentiel était dans l’organisation de la vie, des activités, des loisirs, des relations, le soin étant secondaire au sens de son importance relative (qualitativement) et au sens des priorités (cela vient en second des réflexions, des discours et des préoccupations). J’entends les médecins de ces services : les éducateurs sont dans le blabla permanent, ils ne comprennent pas les besoins, les priorités nouvelles, les évolutions des personnes qu’ils accompagnent. Réciproquement, le milieu éducatif entretient une relation ambiguë avec les soignants : en s’en protégeant, et en en protégeant les résidents, de telle sorte que les demandes fréquentes, habituelles de soin, de médicaments que l’on constate chez les personnes handicapées mentales soient filtrées, que cela ne vienne pas interférer sur l’essentiel – les activités – tout en nécessitant leur intermédiation. Car les éducateurs sont eux-mêmes très en demande d’intervention médicale au moindre problème aussi bénin soit-il, conduisant à une situation paradoxale : une méfiance vis-à-vis des médecins et infirmières qui sont « relégués » dans leurs locaux, combiné à une surconsommation de soins, une demande, une pression à la surconsommation de soins, seuls à même de maintenir l’état de santé des résidents. Cette incompréhension réciproque fabrique la surconsommation de médicaments, de soins médicaux, produite dans une sorte d’alliance, d’attirance/répulsion rendant difficile une construction commune d’un discours et d’une pratique raisonnable de soins (j’y reviendrai).

Arrivant dans les services « de soins » (les EHPAD sont des établissements médicalisés), les nouveaux résidents sont confrontés à la philosophie du soin, dans laquelle l’hygiène, la propreté, et donc la toilette, les changes, l’alimentation (et non plus les repas : on ne mange pas, on se nourrit, on prévient la dénutrition), sont les buts premiers. Ce n’est que dans de rares interstices des tâches soignantes que l’on peut s’arrêter quelques minutes dans la chambre de quelqu’un, ou s’asseoir à table avec eux pour jouer aux cartes, en bravant la fiche de postes et la liste des tâches protocolisées de la tournée. Pas question de les accompagner en ville pour faire des courses ou pour boire un coup au café. Le temps pour les toilettes, le linge, les lits, la préparation des repas est juste suffisant. De plus, le travail d’une aide-soignante, ce qu’elle a appris et qui constitue ses « valeurs professionnelles », c’est le soin au corps, une sorte de relation d’intimité physique entre le résident et la soignante, un contrôle des corps.

Pour les résidents, les temps entre les soins ou les repas sont des temps morts dans la mesure où la soignante doit s’occuper successivement et individuellement de chaque résident en laissant les autres seuls, livrés à eux-mêmes et au groupe. Le résident passe donc le plus clair de son temps à attendre, à s’ennuyer, et ceci d’autant plus que, sa vie durant, il a été habitué à être pris en charge, à recevoir des propositions d’activités dans une organisation « faite pour eux ».

Rupture donc d’un autre ordre : ce n’est pas tant de l’autonomie qu’ils perdent que de l’autonomie qu’ils gagnent dans le temps pendant lequel ils sont libres, mais temps mort, sans proposition. Liberté et autonomie toute relative puisque leurs capacités physiques sont souvent diminuées et leurs possibilités de s’auto organiser très réduites. Inutile de dire à quel point le passage d’une organisation à l’autre en passant d’un service à l’autre, ainsi que la nouvelle organisation à laquelle ils se trouvent confrontés déclenchent des décompensations psychiques, réclamant dans un cercle vicieux encore plus de soins médicaux.

La philosophie du soin en milieu psycho gériatrique est bien particulière. En plus de l’hygiène, elle a une prétention de régulation des comportements, prétention rendue nécessaire par les « troubles du comportement » définissant les pathologies des résidents qui ont tendance à se réactiver dans leur nouveau cadre de vie. Le milieu éducatif a aussi cette prétention. La distinction se trouve dans une culture professionnelle très différente. Du côté des éducateurs on « éduque » si tant est, comme le rappelait H.ARENDT dans « crise de la culture », qu’éduquer des adultes puisse signifier quelque chose, sauf à penser que le handicap mental est en fait une sorte d’enfance dont on ne pourrait sortir. Dans le milieu éducatif, l’éducation repose encore le plus souvent sur un modèle « anti autoritaire ». Anti autoritaire ne signifie d’ailleurs pas renoncement à l’autorité. A contrario, dans le milieu des soins, la culture éducative est très réduite, s’en tenant à l’image internalisée de la relation parent-enfant comme modèle, dans lequel on exige du résident politesse, civilité en contrepartie de sa propre bienveillance, bientraitance. Le résident doit demander poliment, et dire merci, ne pas crier et respecter les autres. Quand tel n’est pas le cas, on le lui fait remarquer et éventuellement on le réprimande. Cela peut aller très loin et très fort, comme récemment une aide-soignante qui s’est mise à crier contre une résidente parce qu’elle gémissait sans arrêt. En général, ce sont des remarques, faites aux personnes, comme si elles étaient capables de comprendre[11]. Dans les EHPAD habituels, ce genre de remarque fait conflit avec les résidents qui sont capables d’y répondre (bien que la notion de personne vulnérable y est aussi très présente). En psychogériatrie, ces remarques passent le plus souvent inaperçues, les résidents étant habitués à ce genre de dépendance relationnelle avec les « normaux ». Cette dimension autoritaire est encore plus développée en milieu psychiatrique, où la tendance éducative, quoique spontanée, est théorisée, organisée, et correspond à la notion médicale de « rééducation ». Il s’agit d’amener les résidents/patients à se comporter comme il faut, par le biais de techniques comportementalistes : menaces, récompenses, chantage, punitions[12]. Ainsi on peut subordonner la cigarette à la prise de la douche au moment prévu, supprimer une sortie si on a insulté un soignant, avoir le droit à une collation quand on a été inusuellement calme[13], être confiné en chambre en cas de manquement à l’autorité ou au règlement. Cette philosophie autoritaire cadre avec le fonctionnement médical, habitué à ordonner, prescrire et être obéi.

Nouvelle rupture donc pour les patients qui retrouvent dans les services de psychogériatrie plus ou moins ce qu’ils ont vécu en hôpital psychiatrique et avaient perdu dans les foyers de vie[14].

Que l’on soit malade mental, ou tout simplement en perte de moyens physiques sans maladie particulière, la dynamique sociale liée au vieillissement constitue une série de ruptures et de traumatismes, amplifiant le traumatisme du vieillissement, lui-même imposant l’acceptation du renoncement. Ces ruptures ou traumatismes ne sont pas exactement de même nature selon la pathologie. Dans un certain nombre de cas, par exemple l’institutionnalisation d’un SDF, la perte d’autonomie, au nom de la santé et du bien-être peut être très radicale.

Michel Bass

NB: A suivre « Accompagner vers les soins mais lesquels? »

 

[1] Robert BARRETT, la traite des fous, construction sociale de la schizophrénie, Les empêcheurs de penser en rond, 1998.

[2] Etre logé est un terme militaire : on loge l’ennemi pour le déloger…

[3] Source DREES : http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/panoramas-de-la-drees/article/les-retraites-et-les-retraites-edition-2017

[4] NB : l’EHPAD en tant que concept est issu de la fusion à la fin des années 90 des maisons de retraite (privées ou communales, payantes, mais comme un simple loyer) et des USLD (unités de soins de longue durée), anciens « longs séjours » des hôpitaux où les personnes étaient hospitalisées et étaient donc prises en charge par l’assurance maladie. La plupart des ULSD ont été transformées en EHPAD y compris à l’intérieur des centres hospitaliers.

[5] Au sens de Cornélius CASTORIADIS, à savoir auto-nomos, cette capacité de l’homme à définir ou codéfinir, coconstruire les règles de la vie collective, cette singularité de l’homme le rendant capable de fabriquer des lois, et donc une société.

[6] Voilà ce qu’en dit Frédéric LORDON (réponse à Emmanuel MACRON, bourse du travail de Paris, 14 mars 2019) consultable sur https://blogs.mediapart.fr/paeonia/blog/180319/la-reponse-de-frederic-lordon-emmanuel-macron-linvitant-au-grand-debat  : « Quand Mme Buzyn dit qu’elle supprime des lits pour améliorer la qualité des soins ; quand Mme Pénicaud dit que le démantèlement du Code du travail étend les garanties des salariés ; quand Mme Vidal explique l’augmentation des droits d’inscription pour les étudiants étrangers par un souci d’équité financière ; quand vous-même présentez la loi sur la fake news comme un progrès de la liberté de la presse, la loi anticasseur comme une protection du droit de manifester, ou quand vous nous expliquez que la suppression de l’ISF s’inscrit dans une politique de justice sociale, vous voyez bien qu’on est dans autre chose – autre chose que le simple mensonge. On est dans la destruction du langage et du sens même des mots ».

[7] Un proverbe arabe dit : si ce que tu as à dire ne vaut pas mieux que le silence, alors tais-toi.

[8] Delphine HORVILLEUR, réflexions sur la question juive, Grasset, 2019, pp.123-124.

[9] Michel BASS, promouvoir la santé, L’Harmattan 1994, p.175.

[10] Pour plus de développement, cf. Michel BASS, mort de la clinique, chapitre 10.

 

[11] On les « recadre »… Ces termes de cadre et de recadrage sont couramment utilisés pour justifier d’une intervention sur un comportement qui dérange. Et quand on n’y arrive pas on fait appel au médecin, qui du haut de son autorité devrait pouvoir faire entendre raison aux gens qui en sont dépourvus.

[12] La théorie parle de « renforcements » positifs ou négatifs…

[13] D’où le malaise que je provoquais à propos de M. TURC, à qui « j’offrais » un café en dehors de toute récompense, gratuitement en somme. Cf. [bouquin ERES ; l’aliénation par le don…2018]

[14] Je n’oublie pas, cependant que ces malades et handicapés mentaux sont maintenus, dans leurs foyers de vie, dans un comportement adapté par des prescriptions massives de psychotropes par les psychiatres. Cf. plus loin l’histoire de la femme constipée.

Pourquoi pas des « points vieillesse » pour les bénévoles ?

  1. Je fais cette proposition de comptabiliser les temps de bénévolat des citoyens auprès d’associations, de fondations, et organisations connues et reconnues par l’Etat en attribuant des points vieillesse, utilisables si besoin pour améliorer les conditions d’un long temps de vieillissement, chez soi ou en établissement.

De plus cela valoriserait les fonctions de bénévolat qui permettent de conserver, développer et faire évoluer leur savoir être et leur savoir-faire.

  1. Concrètement, on pourrait imaginer la mise en œuvre de cette idée ainsi. Il ne s’agirait pas d’une rémunération du travail des bénévoles mais d’une sorte de « rente » supplémentaire pour assurer les financements dont auraient besoin les plus âgés et les plus démunis.

Une ouverture à des droits de fin de vie pour ceux qui ont donné leur temps bénévolement, à gérer par la sécu, les mutuelles, les caisses de retraite. Mais mon rôle de citoyen est de proposer comme je l’ai fait au cours du grand débat national. Aux politiques de cogiter sur les modalités de mise en place.

3.Depuis 1999, je me suis construit une « carrière bis » de bénévole retraité en menant un travail de réflexion et d’actions sur un projet de retraite et de long vieillissement dans une société mondialisée où nous sommes toujours plus nombreux et âgés. Je milite au sein d’une dizaine d’associations et un pionnier avec quelques-uns pour le développement du long vieillissement comme situation la plus urgente dans notre monde actuel. Les professionnels de la gérontologie ayant sur cette question une perspective trop souvent axée sur plus d’accompagnement…

  1. Je dis souvent lors des échanges et pas simplement par provocation que de plus en plus nous aurons environ quarante années à vivre après 60 ans, ce qui interpelle très souvent…

Non pas que je sois certain de vivre ces 40 ans supplémentaires mais penser les choses ainsi nous permettra de penser le futur comme un temps fécond pour de nouveaux projets.

Pierre Caro