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Plutôt que l’ « Alzheimer », comprendre autrement l’oubli

L’Alzheimer, les « z’alzheimer, l’alzheimer, le dément, etc. … autant de facilités de langage pour désigner les mêmes sujets relégués ainsi au rang de malades atteint de démence, de syndrome démentiel ou de démence sénile

Dans une société où le vieillissement tend à être considéré comme une maladie à soigner il nous faut prendre le temps de se retourner, de regarder et d’écouter ces personnes « malades de vieillir », qui terrorisent tant une certaine médecine et son angoisse chronique de la finitude.

A la recherche du temps perdu… écrivait Proust, un temps perdu qui maintenant n’a plus le droit d’être confus, ennuyeux ou inutile, mais se doit être productif, efficace utilisé par des seniors heureux de leur « bien-vieillir » ; tel Martine qui n’a pas le droit de vieillir, ils doivent alors dépenser autant leur temps que leur argent pour rester à tout prix jeune.

Cette injonction du bien vieillir (ou du « bien rester jeune à tout prix ») a trouvé son moulin dans la « Démence de Type Alzheimer » (DTA), tel Don Quichotte et son cheval de bataille médical, qui tente alors désespérément de vaincre l’éphémère pathologisé de la vie. C’est cette illusion qu’Amédée Lachal[1] tente de déconstruire en nous rappelant à l’ordre de l’humain et de l’humanité[2].

Origine endogène au sujet ou cause médicale exogène ?

Ne remettant pas en cause l’existence du handicap cognitif de certains sujets plus âgés, cet auteur soutient  de laisser le choix à cet autre plus âgé, peut être lassé d’une vie passée chargée de regrets, endeuillée, de résoudre sa fin de son existence par un oubli volontaire.

A cette approche médico-centrée dans sa quête compulsive (Freud ne décrivait-il pas la répétition du même comportement comme pathologique ?), du contrôle absolu de la vie (et de la finitude) qui vise à confirmer l’existence d’une origine extérieure de cette « soi-disant maladie », l’auteur replace l’individu au centre de sa propre existence avec un droit à l’oubli et au refuge dans les souvenirs.

Une telle manière de se réfugier en soi même est appréhendée comme un processus adaptatif propre à chaque personne, tout particulièrement lors de deuils non résolus et générant dépression et négativité de soi (et non négation de qui nous sommes).

Les études concluant à une comorbidité en dépression et « maladie d’Alzheimer » foisonnent, et c’est en se basant sur le principe fondateur de la Validation (cf. Naomie FEIL), que l’auteur rappelle que le sujet est le sujet de lui-même.

Plutôt que médicaliser deux maladies organiques, ne pouvons-nous pas y voir un cycle de cause (dépression) et conséquence (handicap amnésique), avec en son centre un sujet qui choisit de se réfugier en lui-même pour trouver un sens à la fin d’une vie en perte de sens…

Une telle approche contemporaine des sujets vieillissants est portée par les deux bases suivantes :

-un DSM-V qui a supprimé le terme « démence » de ses pages (pour le remplacer par les « Troubles Neurocognitifs Majeurs » ou TNM),

-et une ARS qui a déremboursé les médicaments « anti-Alzheimer » (et qui a rendu un grand service !).

Au-delà de cette approche neuro-psychologique, et plutôt que vouloir sans cesse étudier les cerveaux des vieux exclusivement, nous proposons d’aborder le sujet âgé au travers de son histoire, son existence et la globalité psychique et cognitive, (n’en déplaise à Chomsky et aux matérialistes réductionnistes).

Il est temps de se confronter à cette incapacité humaine de ne pas contrôler sa destinée et celle des autres …mais simplement se pencher vers l’autre,  l’écouter et  se rappeler qui il est… plutôt que « qu’est-ce que c’est ? ».

Nous sommes tous des futurs vieux, n’oublions pas  de l’admettre.

La vieillesse est une sagesse !

 

Valentin Emeric

[1]  Amédée Pierre Lachal:  » Maladie d’alzheimer – De la mystification médicale à l’indifférenciation sociale. » Les auteurs libres 2019

[2] (et non l’Humanitude).

3.Une politique de déprescription progressive

     

Le clivage entre gériatrie, neurologie et psychiatrie

Des questions cliniques spécifiques se posent à propos de la maladie mentale chez les personnes vieillissantes.

Démence ou psychose ?

Nombre de symptômes des maladies mentales peuvent être confondus avec des symptômes de démence. Mais le troisième constat fait plus haut (la maladie est le résultat d’une longue construction de type accumulative et de laquelle rien n’est effacé ou réévalué) conduit à toujours considérer que les nouveaux symptômes ne sont que l’expression de la maladie déjà diagnostiquée, comme si une personne souffrant de diabète ne pouvait pas faire de l’hypertension. « La relation entre données et conclusion est un cercle interprétatif, un ensemble de symptômes suggérant un modèle diagnostique, qui entraîne à son tour la recherche de symptômes supplémentaires et ainsi de suite »[1]. Un trouble ne peut relever que de la maladie décrite parfois depuis des décennies et ces troubles viennent s’ajouter à l’accumulation de preuves.

Ainsi, le vieux clivage entre neurologie (qui s’occupe des démences) et psychiatrie (qui s’occupe de la psychose) est-il réactivé alors qu’avec la médicalisation de la psychiatrie depuis les années 80, la frontière entre les 2 disciplines est de plus en plus ténue. En effet, les psychiatres ne s’occupent plus guère de la psychologie des profondeurs, de la causalité historique et socio-environnementale des troubles, ayant largement abandonné la psychanalyse et même la psychothérapie, pour ne pas parler de la psychiatrie institutionnelle. Paradoxalement, c’est la neurologie, pourtant vieille discipline médicale, qui est le plus en difficulté : la neurologie ne propose pas de thérapeutique convaincante aux maladies qu’elle prend en charge, à savoir les maladies neuro dégénératives (démences, sclérose en plaque, SLA, Parkinson, AVC) tandis que les psychiatres ont maintenant tout une pharmacologie, aussi diversifiée qu’en cardiologie, qui, si elle n’a qu’une efficacité modérée ou faible, apporte malgré tout plus de confort aux malades que les thérapeutiques neurologiques. Les médicaments apparus dans les années 90 pour traiter les démences (anticholinestérasiques) étaient si peu efficaces (leur service médical rendu était insuffisant, voire nul) qu’ils ne sont plus remboursés.

Le fait que les psychiatres sont devenus des régulateurs pharmacologiques des déviances et que les neurologues sont impuissants à guérir ou soulager a conduit la plupart des médecins à prescrire de nombreux psychotropes (antidépresseurs, neuroleptiques) à des personnes souffrant de démence, voire à continuer de prescrire des médicaments neurologiques ayant fait la preuve de leur inefficacité et de leur dangerosité. L’équation est complexe : d’une part on ne reconnaît ou fait la preuve d’une démence que très tard pour les porteurs de maladie mentale, ce qui fait que l’on continue de les traiter avec des médicaments qui aggravent leur pronostic, et, d’autre part et en conséquence, on ne leur propose pas assez d’organisation de vie permettant de diminuer leur angoisse et celle de leurs proches.

On confond souvent les symptômes d’apparition des démences avec des pathologies mentales telles que la dépression ce qui conduit à prescrire à ces personnes des anti dépresseurs pendant des années. Lorsqu’enfin  on finit par reconnaître qu’il ne s’agit pas de dépression, mais d’une démence on provoque des crises familiales et sociales assez graves. Comment alors arrêter l’antidépresseur dont la continuation de la prescription peut permettre d’espérer que finalement ce n’est pas une démence, mais un état mental, une simple dysthymie chronique que le médicament  va stabiliser à défaut de la guérir ? L’antidépresseur est vécu comme antidote à la crise à l’annonce d’une démence représentant la fin de l’espoir.

 

Gériatrie ou psychiatrie ?

Jusqu’à très récemment, la gériatrie n’était pas une spécialité  médicale, mais une simple « capacité » à exercer la médecine générale des vieux de manière plus douce. La gériatrie s’était développée en prenant acte de l’iatrogénie et de la nécessité d’un accompagnement plus que d’une thérapeutique curative (qui pouvait penser en effet que le vieillissement ne s’accompagnait pas de plus en plus de pathologies, et finalement de la mort ?).

Iatrogénie dans la mesure où les polypathologies habituelles chez les vieux étaient traitées une par une sans tenir compte de la globalité de la personne et sans tenir compte des interactions entre pathologies et médicaments, entre pathologies, et entre médicaments. L’enjeu était de prioriser les réponses pour limiter les prescriptions à 3 médicaments, et limiter par conséquent l’iatrogénie. Cela conduisait à reconsidérer la finalité de l’acte médical lui-même : s’agissait-il de guérir ? De prolonger la durée de vie ? De maintenir une certaine qualité de vie ? Nous voyons l’enjeu consistant à renoncer à ce qui a constitué historiquement la médecine. D’une certaine façon la gériatrie rejoignait, avec les soins palliatifs, la psychiatrie d’avant, celle qui n’avait pas de prétention de guérison, mais de stabilisation, d’accompagnement des personnes dans les difficultés de leurs vies. Comme pour toutes les autres pathologies, la gériatrie devait reconsidérer les prescriptions médicamenteuses des maladies mentales, opérer des priorités entre les pathologies pour viser le bien-être du patient, et permettre de faire les distinctions entre neurologie et psychiatrie, si difficiles à admettre de part et d’autre. Car un psychiatre, pas plus que la plupart des médecins, n’est formé pour accepter le vieillissement et donc les priorisations, accepter l’évolution des symptômes vers la démence. Pour les psychiatres, même en reconnaissant la démence, la maladie mentale, inguérissable par nature, ne peut pas disparaître ou devenir secondaire, et mérite de continuer d’être traitée, comme le cholestérol ou le diabète mériteraient d’être traités chez les personnes qui vieillissent à l’identique des personnes plus jeunes. Le problème posé est double : il s’agit d’une part de limiter les prescriptions à l’indispensable, et d’autre part de considérer que les psychotropes sont non seulement inefficaces sur les nouvelles pathologies neurologiques se développant, mais encore, pour l’essentiel, contre-indiqués.

La gériatrie s’est constituée dans une certaine opposition aux autres spécialités médicales.

Malheureusement, la gériatrie vient de se faire reconnaître comme spécialité médicale, avec des sous-spécialités comme l’oncogériatrie. A terme va se passer la même chose pour les personnes âgées que pour les malades et handicapés mentaux : le droit à la santé et au bien-être va devenir un droit aux soins médicaux les plus sophistiqué même s’ils sont plus nocifs que bénéfiques.

 

Clivages entre accompagnement et prise en charge

J’en ai déjà parlé plus haut, il existe une tension entre une approche plus éducative et institutionnaliste, et les différentes approches médicales.

Je n’y reviens pas sauf pour rappeler l’interpellation du philosophe François DAGOGNET à un congrès de psychiatrie[2] : « la prescription doit impérativement mixer ce qui s’exclut (pharmacologie et psychothérapie (…) et la thérapeutique ne doit pas se borner au seul malade (…) ». Autrement dit, et particulièrement dans le champ de la psycho gériatrie, psychothérapie, psychiatrie institutionnelle, gériatrie douce et accompagnement palliatif devraient être réhabilités et redevenir la base des projets des institutions d’hébergement.

 

  • Alors que faire ?

Une politique de déprescription progressive

Ces constats m’ont conduit, n’acceptant pas de cautionner les prescriptions non fondées, à les diminuer progressivement. Dans l’article paru en janvier 2019 « la déprescription comme utopie concrète »[3], je notais mes stratégies successives pour y arriver :

Dans un premier temps, j’ai tenté la « pédagogie » et essayé d’analyser les prescriptions avec les infirmières. Cela a été vécu comme une mise en question de leur rôle, qui est de distribuer les médicaments et non de s’interroger sur la pertinence de la prescription.

Double mise en question.

Mise en question de leur « rôle propre » : une partie importante de leur travail quotidien consiste à préparer et distribuer les médicaments ; que  vont-elles faire si les prescriptions diminuent ? Ne va-t-on pas réduire le temps infirmier ?

Mise en question de leur place, qui est d’être subordonnée à la volonté du médecin : si le médecin leur demande de réfléchir sur son rôle propre, en dehors du glissement de tâche que cela représente, n’est-ce pas un signe de son incompétence ?

Dans un deuxième temps, je me suis mis à diminuer de moi-même puis arrêter un grand nombre des molécules prescrites. Je me suis aidé des recommandations de la revue PRESCRIRE qui incite les médecins à déprescrire, et du mouvement « Slow Medicine [4]», et surtout je me suis inscrit dans le cadre plus large de la promotion de la santé (charte d’Ottawa)[5].  Il était intéressant de faire remarquer aux soignants que leurs transmissions montraient systématiquement une aggravation des troubles en cas de la diminution d’une posologie ou de l’arrêt d’un médicament. Aujourd’hui, les soignants de mon service en rient de bon cœur…

Dans un troisième temps, comprenant que le médicament ne soignait pas tant le malade que les soignants et l’institution qui l’héberge, il y avait nécessité de calmer la peur[6] des soignants, en particulier peur que le choix thérapeutique de déprescription, permettant une meilleure adaptation des soignants aux difficultés du malade plutôt que l’inverse (une adaptation des malades aux difficultés des soignants) puisse provoquer une désorganisation des soins. J’ai pu ainsi orienter les débats lors des réunions d’équipe autour des questions d’environnement (locaux et institution) et de procédures de travail comme étant centrale à la prise en charge thérapeutique. Nous plongions ainsi dans la dynamique de la psychiatrie institutionnelle.

Nous nous sommes aperçus que les médicaments ne traitent que certains symptômes de la maladie mentale ou neurologique, et de manière très partielle. Et nous nous sommes aperçus que les « troubles du comportement » n’étaient pas principalement dus à la maladie, mais à l’interaction entre la maladie, le vieillissement, et le mode de vie proposé, l’organisation dans laquelle les résidents doivent se fondre. Les médicaments servaient à compenser une mauvaise compréhension de ces interactions et cachaient, de ce fait, les défauts de l’organisation, de la prise en soins, et de l’environnement proposés. Nous rappelant l’approche de Jean OURY pour qui « il apparaît dérisoire de vouloir soigner les patients hospitalisés si l’institution elle-même est malade », nous avions un argument solide pour justifier la déprescription.

De fait l’institution était bien malade, avec son organisation des soins « comme à l’hôpital », des personnels uniquement soignants, tous formés à l’hôpital, une philosophie des soins centrée sur le corps et le comportement, mais aussi des chambres pour deux ou trois personnes, peu d’intimité, une sorte de « bocal » favorisant l’ébullition collective, et pour finir une possibilité d’exercer, pour chaque soignant, une attitude autoritaire de contrôle permanent.

 

  • Une « interdiction » d’une attitude normative par les soignants, et donc de toute sanction des malades

 Par un travail d’équipe, mais aussi grâce à la compréhension de la cadre du service nous avons pu analyser collectivement les situations de crise du service, et analyser les types d’intervention que les soignants réalisaient.

Grâce à ce travail d’analyse, nous avons mis en évidence l’attitude autoritaire, les mécanismes de chantage, de punition et de récompense qui prévalaient dans le service.

Ces réponses ont été bannies de nos démarches, au profit d’une meilleure compréhension de ce qu’avaient à nous dire les résidents.

Cela imposait un double accompagnement des soignants : un accompagnement à l’analyse des situations, et en ce sens les réunions de service sont devenues des séances d’analyse de la pratique, pendant lesquelles les questions pouvaient être posées, parallèlement à un accompagnement individualisé. Accompagnement individualisé signifie que tout soignant peut faire appel au médecin comme soin à la fois de lui-même et du résident, conduisant à prendre conscience du fait que la présence, l’écoute bienveillante du médecin est un soin, et que le développement de leur propre écoute bienveillante constitue le meilleur des soins.

Cela n’a pas été sans mal tant cela remettait en question les équilibres de pouvoir institutionnel. Quoi de mieux en effet qu’un patient agité, une crise dans le service pour gérer le conflit avec la direction qui ne fait pas ce qu’il faut, qui a recruté un médecin qui ne prend aucune décision ? Par mon attitude, je les exposais à l’agressivité et à la violence des résidents, agressivité et violence dont ils peinaient à reconnaître les origines multiples. Ils étaient en première ligne et recevaient les coups, pas moi. Je ne compte pas le nombre de « fiches d’événements indésirables » produites pendant le temps d’évolution des pratiques. En même temps, ceux qui ont osé m’appeler lors des situations de crise ont pu témoigner de la protection que cela leur procurait, et de l’effet produit sur les résidents. D’une certaine façon, je leur faisais vivre concrètement ce dont parle SEARLES dans son livre « l’effort pour rendre l’autre fou »[7], cette difficulté à résister, à ne pas être entraîné dans la folie de l’autre, de pouvoir incarner de manière non autoritaire l’autorité de leur fonction, leur rôle et celui de l’institution qui englobe tout cela.

Certains soignants n’ont pas accepté ou compris et sont partis d’eux-mêmes, remplacés par des personnes prévenues et en accord avec cette démarche. Mais l’arrivée d’une nouvelle direction adepte du new public management tend à imposer à nouveau des gens dans les services alors qu’ils ne désirent pas y être…

 

Une philosophie du soin réintroduisant le projet de la personne elle-même

J’ai également été attentif à l’institution elle-même, à ses difficultés pour se penser, pour s’analyser et évoluer, à la suite d’Eugène ENRIQUEZ. En particulier, il fallait pouvoir dépasser cette idée que l’organisation prime sur le projet, que le fonctionnement du service était prédéterminé par son organisation et l’organisation par les finalités de l’institution.

C’est pourquoi j’ai travaillé à changer cette organisation en faisant valoir la nécessité de se décentrer du soin médical (le médecin prônant une démédicalisation…) pour construire une réponse plus globale aux besoins des résidents.

Nous avons commencé par remplacer quelques postes d’aides-soignantes par des postes d’AMP. Cela a engendré de graves conflits. Les AS reprochant aux AMP de ne pas faire le travail primordial des soins, travail qui leur retombait dessus. La première AMP recrutée a démissionné au bout de quelques mois ! La présence d’AMP est maintenant bien acceptée, et a même fait évoluer les pratiques des AS qui organisent des sorties ou des activités avec les résidents. Elles se sont aperçues qu’un projet de vie était plus efficace qu’un projet de soins pour améliorer l’état de bien-être des résidents.

Afin de mieux coordonner toutes ces nouvelles activités et cette nouvelle philosophie, un moniteur éducateur a été recruté, dont la présence est devenue essentielle, comme une sorte de pivot. Associé à une équipe d’animation très libre et créative, les résidents sont maintenant dans une autre dynamique de vie (pas tous évidemment…). Il a mis en place des réunions « usagers » auxquelles il ne manque que la direction qui, sans doute, y gagnerait en compréhension des enjeux de ses propres services.

D’une certaine façon nous avons rééquilibré la dimension soin et la dimension vie.

Le plus important dans le travail effectué collectivement a été le changement de regard porté sur les résidents. Ils sont moins des malades que des personnes dont la parole doit être respectée. On réussit maintenant un peu plus à dissocier attitudes et comportements du diagnostic et du traitement. Le cercle vicieux interprétatif mis en évidence par Robert BARRETT commence à être remis en cause. L’écoute de la personne se fait plus attentive, ce qu’elle a à dire est mieux accepté comme potentiellement vrai ou pertinent.

La construction d’un meilleur environnement

Notre établissement demeure un établissement vieillot, avec des chambres à plusieurs lits, peu d’espaces d’intimité, des espaces collectifs bruyants et trop denses.

Cet établissement va être réhabilité, aux normes d’aujourd’hui (chambres à 1 seul lit, douches, diminution du nombre de résidents à chaque étage, réfectoires et plusieurs salons à chaque étage, etc.). Ayant été conviés à travailler avec les architectes, nous avons convenu de pouvoir créer de l’espace « fracturé », c’est-à-dire avec des recoins, des couloirs non linéaires, des ouvertures pour faire entrer la lumière du soleil.

Conjugué avec la réorganisation des équipes, la diminution de l’iatrogénie (diminution des prescriptions), et le développement d’une philosophie humaniste et anti autoritaire des rapports psychologiques et sociaux avec les malades mentaux, nous pensons avoir contribué à créer de meilleures conditions de vie des résidents.

La période des travaux va sans doute être très difficile. De même que les négociations organisationnelles pour faire fonctionner le service sur 4 étages au lieu de 2 vont poser des problèmes entre la direction, active adepte du new public management, et les agents du service, maintenant convaincus du bien-fondé de cette méthode de travail.

 

Constatons que toute organisation souple et libertaire du travail est fragile, dépendant des personnes qui la portent. La souplesse et l’autonomie des équipes n’est pas recherchée par le management, voire est antinomique, car le management a tendance renforcer procédures et reporting au détriment de l’écoute et du temps consacré aux résidents. Nous constatons qu’il y a une sorte de dissonance cognitive entre une méthodologie coopérative de travail et un management vertical et procédurier.

Soignants comme encadrement et direction s’en rendent compte.

C’est pourquoi, à l’occasion des travaux, nous sentons la tension remonter, et les résidents aller moins bien.

Des résultats concrets

J’en ai déjà parlé, je les résume :

  • Diminution de la consommation de médicaments (psychotropes et autres) et de soins spécialisés.
  • Diminution de l’agitation, de l’angoisse, de la violence : le service est maintenant particulièrement calme.
  • Diminution de l’iatrogénie, se traduisant par une mortalité plus faible que la moyenne nationale.
  • Diminution des hospitalisations pour crise aiguë et suppression des hospitalisations séquentielles en milieu psychiatrique.
  • Diminution des hospitalisations en urgence pour raisons somatiques.
  • Meilleure ambiance d’équipe.
  • Au final, meilleure santé tant des résidents que des soignants.

Il reste que la nature du projet EHPAD serait à revisiter, particulièrement en psychogériatrie.

 

Michel Bass

[1] Robert BARRETT, op.cit., p.148.

[2] François DAGOGNET, prescrire in savoirs et pouvoirs en médecine, p.269.

[3] Michel BASS, la déprescription de médicaments comme utopie concrète. mt 2018 ; 24 (6) : 452-62 doi:10.1684/met.2018.0738.

 

[4] http://www.slowmedicine.it

[5] Cf. Didier FAVRE, la santé communautaire : des soins à la santé ?, site de l’AFRESC, juin 2013.

[6] Mais aussi leur impuissance réelle…

[7] Harold SEARLES, l’effort pour rendre l’autre fou, Gallimard, 1977.

Une problématique de la psychogériatrie -2-Accompagner vers les soins : oui, mais lesquels ?

 

Stratégies profanes et professionnelles

La bizarre et paradoxale collusion entre milieu éducatif et milieu médical ainsi que l’évolution technocratique de la médecine ont des conséquences qu’il faut examiner quand on parle d’accompagner vers les soins. En effet s’il faut effectivement pouvoir accompagner les personnes vers des soins, il faut sans cesse se poser la question de la pertinence des soins, de leur qualité et des principes qui les guident. Dans toute la période qui précède l’institutionnalisation en milieu médicalisé, le soin médical est externalisé, et utilisé comme dans la vie courante, pour tout et rien. Au nom de l’égalité entre les personnes handicapées et les autres, le soin et son accès libre sont revendiqués, le soin étant considéré sans autre analyse comme bon a priori, comme un droit positif…

Cette collusion avec la médecine est une sorte de victoire de la médecine, qui a réussi à s’imposer historiquement comme si elle seule était à l’origine de l’amélioration de la santé des populations[1]. C’est pourquoi, si les inégalités devant la santé et la maladie doivent être justement combattues, les assimiler à une insuffisance d’accès aux soins conduit à réduire la question de la santé à celle des soins, et à appuyer les demandes de soin même peu utiles. S’il est exact que les populations en situation de vie précaire consomment moins de soins que la moyenne, même avec un accès gratuit (CMU), il n’en est pas forcément de même pour les résidents des foyers d’accueil pour lesquels se construit une demande de soins représentant les préoccupations en miroir des accompagnants et des accompagnés : petit à petit, la demande de soins finit par résulter d’une (sur)interprétation des besoins des résidents au nom du droit aux soins, entraînant une adaptation des résidents à ce besoin ressenti par leurs accompagnateurs. Dans une « stratégie  inconsciente » les résidents finissent par présenter des symptômes d’ordre médical pour satisfaire à la nécessité d’accès aux soins ressentie par leurs référents, ou, réciproquement, les symptômes existant « de facto » se transforment en demande de soins de la part des résidents eux-mêmes, demandes qui peuvent les envahir psychiquement. Ces demandes  sont souvent considérées comme un dû : on me doit au nom de l’égalité de droit de tirage, et au nom de mon handicap, au nom du fait que, partant défavorisé, j’ai (ou il a) le droit à plus en compensation du handicap. L’accès aux soins est parfois vécu comme une prestation de compensation (morale) du handicap.

Or les choses ne sont pas si simples : le système de santé n’est pas si efficace que cela, produit beaucoup d’effets secondaires (iatrogènie) et occulte les autres approches nécessaires et complémentaires au maintien en bonne santé, ou à sa récupération. Parfois, pour préserver sa santé, il vaut mieux ne pas trop consommer de soins.

En service médicalisé, la proximité permanente entre soins, soignants et soignés conduit à une systématisation des réponses médicales à chaque événement individuel ou collectif omettant une nécessaire problématisation. Ainsi apporte-t-on plus souvent des réponses aux symptômes que des solutions aux problèmes, les symptômes devenant des « suspects médicaux », des marqueurs nécessitant non pas une évaluation et une réponse « clinique », mais une réponse technique. A mal de ventre, échographie abdominale et médicaments. A agitation, médicaments psychotropes. A maux de tête scanner cérébral, et ainsi de suite.

De la même façon, la réponse aux malaises existentiels ou aux décompensations psychiques liées aux modes et conditions de vie relève plus souvent d’une réponse médicale ou psychiatrique que d’une interrogation sur les modes de vie et les raisons pour lesquelles ces modes de vie existent dans les établissements. Faut-il soigner des symptômes dont on sait explicitement qu’ils sont liés, par exemple, à une trop grande promiscuité, à une obligation permanente de partager sa vie avec des personnes nombreuses et non choisies[2] ? Le médecin doit-il soigner des symptômes qui ne sont que le reflet de dysfonctionnements institutionnels ou de choix managériaux ? J’exposerai dans la dernière partie les choix que j’ai pu faire dans mes services et leurs conséquences en matière de santé, de confort de vie, des choix résultant de la réflexion entre cure et care, de la question du dolorisme, cette morale compassionnelle de la douleur.

Dans les 2 cas, les conséquences sont identiques : sur utilisation des moyens médicaux, faible efficacité, dangerosité, addiction aux soins et aux médicaments.

iatrogénie

Voilà une histoire pour comprendre la notion de dangerosité de l’excès médical (iatrogénie).

En l’absence du médecin du service, je suis appelé au FAM de mon établissement pour une personne qui ne « va pas bien ».

Cette personne a mal au ventre, revient de l’hôpital où elle est restée 36 heures pour une subocclusion intestinale. Tout le monde (patiente, infirmière, éducateurs) a très peur d’une nouvelle occlusion, d’un « iléus intestinal » (elle en a déjà fait et a failli mourir). Je vais voir cette femme d’une cinquantaine d’années. Elle exprime l’angoisse de son ventre comme souvent chez les psychotiques, comme si son ventre était détaché d’elle-même et la menaçait. Il s’agit, dans la langue de la psychiatrie, d’une dysmorphophobie. La dysmorphophobie est un symptôme bien connu chez les psychotiques chez qui l’attention se porte sur une partie du corps qui s’isole et devient auto agissante et menaçante, tout en se déformant. Je ressens immédiatement que ce symptôme est produit dans une sorte de renvoi à l’inquiétude des soignants, dans ce que Robert BARRETT appelle « la relation entre données et conclusion comme cercle interprétatif », concentrant « l’attention du patient sur des aspects de sa maladie considérés comme pertinents par l’équipe clinique »[3].

De retour à l’infirmerie, je regarde le dossier médical. La prescription médicamenteuse est délirante… (voilà au moins une cohérence entre le malade, le médecin et sa maladie !). Je compte 4 neuroleptiques différents, du dépamide (pour l’agitation…), 1 tranquillisant plus un 2e « si agitation ou anxiété », 1 hypnotique somnifère (zopiclone), 2 antidépresseurs (un le matin pour remonter le tonus, et l’autre – sédatif – le soir), et du lepticur pour les problèmes extrapyramidaux engendrés par les neuroleptiques. Comptez bien, cela fait 11 psychotropes différents. Sur ces 11 molécules, 5 sont clairement « anticholinergiques », c’est-à-dire provoquant – entre autres – de la constipation (pour laquelle elle prend 5 duphalac par jour, sans doute à l’origine des maux de ventre). Le lepticur, pour sa part, donné pour contrecarrer certains effets délétères des neuroleptiques (troubles ressemblant à la maladie de Parkinson) provoque des délires et des hallucinations, les raisons pour lesquelles les neuroleptiques sont prescrits… Cherchez l’erreur !

Je m’interroge, d’autant que ce genre d’ordonnances est monnaie courante. Comment une telle prescription est-elle possible ? A quoi et à qui peut-elle bien servir ? Comment un professionnel de santé peut-il ne pas d’abord penser iatrogénie ? Et surtout, me voilà replongé 4 ans en arrière à mon arrivée dans cet établissement, où la plupart des résidents de mes services avaient de telles prescriptions, sans cesse enrichies et augmentées tellement le service était en ébullition permanente, et donc sans effet sur cette agitation permanente.

Mais pourquoi diminuer les prescriptions ?

Ce type de prescriptions représente une situation quasiment archétypique : à l’agitation, la violence, le délire, les hallucinations, comme d’ailleurs pour tout symptôme « somatique » (constipation, toux, douleur, hypertension, diabète), on répond par l’association progressive de médicaments sans que les prescripteurs eux-mêmes comprennent bien la dynamique de leurs prescriptions, et surtout sans être capable d’en réévaluer la pertinence, et donc de les remettre en cause. En général, devant l’inefficacité d’un traitement, on lui adjoint un 2e médicament, souvent de la même classe (d’où les 4 neuroleptiques de la patiente citée plus haut). Chacun de ces médicaments peut produire de graves effets secondaires : violence, déréalisation, syndromes démentiels, arrêts cardiaques, AVC, diabète, occlusions intestinales, troubles des globules sanguins, etc. On connaît plus ou moins les risques d’associer ces médicaments 2 à 2 : aggravation des chutes par hypotension, augmentation géométrique des risques (les risques ne s’ajoutent pas, ils se multiplient). On ne connaît pas, par contre, les risques qu’il y a à associer plus de 3 médicaments. Je ne compte plus les « morts » subites et inexpliquées, les chutes et leurs cortèges de traumatismes. En gériatrie, on estime généralement que l’association de plus de 3 molécules simultanément est à l’origine de près de la moitié des accidents de santé des personnes âgées. A l’origine de ces empilements, beaucoup de facteurs dont la dispersion des prescripteurs sans réelle synthèse par le médecin traitant (qui recopie l’ordonnance du psychiatre, du cardiologue, du neurologue et de l’endocrinologue), l’appétence des malades pour les médicaments, la sous-formation des médecins à la thérapeutique, l’absence de discussion critique et collective ainsi que le marketing agressif des entreprises pharmaceutiques[4].

 

Récemment, j’ai été obligé d’interrompre un traitement par CLOZAPINE chez une résidente, un neuroleptique « parmi d’autres [5]», mais habilement qualifié d’atypique par son fabricant. Depuis des années, elle suivait ce traitement dangereux (pour les globules sanguins, obligeant à une vérification mensuelle par une prise de sang), car elle était « très angoissée », constamment en demande, criant, ne sachant plus où elle était ni quel était le moment de la journée, d’autant qu’elle a une maladie des yeux entraînant une mal-voyance. Un jour, les résultats de la prise de sang étaient anormaux et il a fallu arrêter le traitement en urgence (c’est-à-dire sans diminution progressive). L’amélioration a été spectaculaire : elle s’est mise à nous parler normalement, et la communication avec les autres résidents comme avec les soignants s’est rapidement normalisée. Elle a même dit qu’elle sortait d’une sorte de coma. Cela rejoint l’histoire des malades du syndrome de la Tourette raconté par O.SACHS[6]. Ce syndrome se caractérise par de brusques et incontrôlables mouvements d’agressivité (on peut se mettre à lancer des meubles au travers de la pièce, insulter les personnes présentes). Ces troubles seraient amendables par le neuroleptique HALDOL. Mais, raconte SACHS, les personnes atteintes de ce syndrome ne présentent aucune pathologie mentale, et en dehors des crises, elles raisonnent et s’adaptent à la réalité tout à fait normalement. Cela leur a permis de décrire précisément les effets de l’Halopéridol : si ce médicament permettait d’éviter ou d’atténuer certaines crises, il provoquait un effet de déréalisation, d’empêchement de la pensée, qui a conduit le patient en question à arrêter le traitement, ayant jugé les effets du médicament plus délétères que le problème qu’il était censé soigner.

Donc, dans un premier temps, il faut pouvoir considérer que la réponse médicale, médicamenteuse, aux problèmes de santé  est insuffisante en soi et provoque nombre d’effets dits secondaires.

Je n’ai parlé ici que de psychotropes. On peut évidemment en dire autant de toutes les classes médicamenteuses, à commencer par les antibiotiques bien sûr (pour cette classe de médicament, leurs conséquences iatrogènes commencent à être bien connues par le public).

Problématique spécifique de la psychiatrie et clivages entre sanitaire et social

 

L’approche médicale pose beaucoup de problèmes. Elle se double d’une particularité de l’approche psychiatrique, liée aux tensions entre le « sanitaire » et le « social », car une bonne part des difficultés des malades mentaux sont d’ordre social et non seulement médical. La psychiatrie, discipline médicale, ne comprend les troubles que comme des dysfonctionnements de l’individu. La dimension sociale des difficultés à vivre des malades mentaux est occultée, et on y répond par des réponses comportementalistes et répressives. Michel FOUCAULT avait décrit cette dimension du traitement des malades mentaux comme un « grand enfermement », dans cette période pendant laquelle les fous, les handicapés, les délinquants devaient être enfermés pour protéger la société de leur dangerosité supposée. Les comportements étaient considérés comme des « défauts à corriger » et leurs dimensions psychologiques et sociales ignorées. Aujourd’hui, l’enfermement physique s’est quelque peu adouci, au profit d’un enfermement chimique. Dans le service dans lequel je travaille, les prescriptions équivalentes à celles dont je parle plus haut étaient monnaie courante à mon arrivée il y a 4 ans. Le psychiatre intervenant dans le service une fois par semaine arrivait dans l’office infirmier, s’installait devant l’ordinateur, demandait aux soignantes des « nouvelles » des patients, et ajustait ses traitements. Ces nouvelles étaient simplement le descriptif « tracé » des « troubles du comportement » des résidents. Agitation, cris, coups, refus de soins, refus de prendre ses médicaments, fugue, alcoolisation, agressivité, incohérence, délire, hallucinations, tels étaient les rapports des infirmières et des aides-soignantes. La description des symptômes par les soignants est censée être rigoureuse, traduisant une « réalité » comme si cette réalité représentait le « réel »,  le vécu et la compréhension que les personnes pourraient avoir de leur comportement. Cela amenait le  psychiatre, sans réelle problématisation, à adapter les traitements au vu de ces comptes-rendus, tout sauf cliniques. Loin d’améliorer les choses, les résidents étaient en permanence agités, agressifs, ne se supportant pas entre eux, ce qui, dans un cercle vicieux, conduisait le psychiatre à augmenter les doses, introduire de nouveaux médicaments[7].

Les soignants, encouragés par la validation de leurs observations par le psychiatre, régulaient parallèlement les comportements par une série de mesures de rétorsion  (menaces, privation de plaisirs, contention, assignation à rester dans la chambre, etc.) et de récompenses (cigarettes, sortie, rabe, etc.), usant ainsi d’un pouvoir qu’ils n’ont nulle part ailleurs dans leur profession.

 

L’organisation du service était, à ma prise de fonction, dédiée à cette « méthodologie » : les chambres n’étaient pas des lieux privatifs, d’autant que pour la plupart, elles étaient partagées à 2 ou 3, les portes restant ouvertes pour mieux vérifier ce que le résident faisait à l’intérieur[8]. Un « comportement normal » du résident consistait à passer sa journée dans les lieux collectifs (réfectoire) et dans les lieux d’animation (où l’acceptation des activités proposées est un critère de bon comportement, de la même manière que, dans l’ASE, les bons parents sont ceux qui comprennent et acceptent la prise en charge de leurs enfants par les services sociaux). Les lieux collectifs posaient en eux-mêmes problème : seul le réfectoire était une pièce vraiment individualisée. Pour des raisons d’organisation des repas et d’hygiène, cette pièce devait être fermée plus de la moitié du temps. Les résidents passaient le reste de la journée assis sur des chaises, dans le hall d’entrée, s’invectivant, criant, créant les conditions d’une montée de l’agitation. Par ailleurs, les personnels, étant strictement des soignants attelés à leurs tâches individualisées auprès des résidents, les laissaient seuls et désœuvrés la plupart du temps. Les temps libres des soignants, ou les temps morts (entre 2 résidents, pour aller chercher ce dont ils ont besoin, etc.) étaient plutôt consacrés à discuter entre eux, ou aller fumer dehors. Grand classique de ces établissements, les résidents étaient appelés par leur prénom, parfois tutoyés, les soignants discutant entre eux par-dessus la tête des résidents, par exemple pendant le temps de repas.

Cette « méthodologie » ne suffisait pas toujours, et les patients étaient parfois envoyés à l’hôpital psychiatrique. Un certain nombre d’entre eux, les plus « perturbateurs », « bénéficiaient » d’hospitalisations séquentielles à raison d’une semaine à l’hôpital toutes les 5 ou 6 semaines. L’un de ces résidents redoutait particulièrement ces hospitalisations où, du fait de son « mauvais comportement », de ses mauvaises attitudes ou de son mauvais langage, il était contentionné des jours entiers dans la chambre d’isolement.

 

Ce manque de temps des soignants pour autre chose que du soin est renforcé par le « New Public Management » obligeant à sans cesse tracer tous les événements et les actions réalisées et finissant par occuper les soignants 20 à 30 % de leur temps. La méthodologie de ces traces, appelées transmissions ciblées, est clairement une méthodologie infirmière, issue pour sa part de la démarche d’immédiateté de la médecine. Dans la médecine, la chaîne observation – examen – diagnostic – thérapeutique est une obligation, pour laquelle les futurs médecins passent des années à apprendre à rédiger des dossiers médicaux conformes. Les infirmières ont voulu copier ce schéma, pour faire reconnaître leur « rôle propre », en inventant la notion de « transmissions ciblées » dans lesquelles la chaîne interprétative données – actions – résultats fonctionne dans une immédiateté encore plus grande que celle des médecins. On y confond l’agir et le faire, les données (les événements) avec un problème, un problème avec une problématique, dans l’obligation de « résoudre les problèmes » sans attendre, comme si l’urgence imposant l’immédiateté était si fréquente, particulièrement en gériatrie.

 

Cette psychiatrie d’antan est encore très répandue, voire elle a tendance à se réinstaller. Les surprescriptions de psychotropes sont générales, les contentions et la violence institutionnelle d’un usage courant et revendiqué, attitudes heureusement atténuées dans les établissements d’accueil des adultes par l’organisation éducative, si celle-ci abandonne un peu ses prétentions normatives.

C’est en rendant visite à certains résidents hospitalisés à l’hôpital psychiatrique que j’ai pu noter la permanence de la méthodologie répressive, autoritaire, paternaliste (tutoiement, gouaille, parler en lieu et place du résident). Je me souviens d’un résident que j’étais allé visiter, mais que je n’ai pas pu voir, car il avait été placé en chambre d’isolement pendant 3 jours pour le simple fait de s’être levé de table sans autorisation.

Inefficace, attentatoire à la dignité des personnes hébergées, il fallait essayer de transformer ce fonctionnement. La complexité de cette problématique m’a conduit à élaborer une réflexion sur les dispositifs psychiatriques dont voici résumés quelques constats[9] :

 

Premier constat : tous les « patients » sont traités par des médicaments. Il est difficile de comprendre la rationalité de ces prescriptions. Il faut trouver un moyen de réguler ces prescriptions souvent peu utiles et surtout très iatrogènes.

Deuxième constat : le psychiatre du service est considéré comme le seul à même de comprendre et traiter les désordres de la maladie mentale. En miroir, tout trouble de type comportemental est d’abord considéré par l’équipe soignante comme relevant de la maladie, justifiant le recours au psychiatre et appelant une réévaluation de la prescription médicamenteuse[10].

Troisième constat : la maladie est le résultat d’une longue construction de type accumulative et de laquelle rien n’est effacé ou réévalué. Un trouble ne peut relever que de la maladie décrite parfois depuis des décennies et les troubles viennent s’ajouter à l’accumulation de preuves. D’une certaine façon, le diagnostic est une sorte de prison interprétative. Tout comportement est rapporté au diagnostic et donc à la nécessité d’une intervention, le plus souvent médicale.

Quatrième constat : la parole du patient, et en particulier l’analyse qu’il fait de sa situation est déniée, sa maladie étant supposée l’empêcher de penser rationnellement. En fonction de la maladie que les soignants attribuent au patient, celui-ci va orienter ses comportements et ses manières d’en parler.

Cinquième constat : la thérapeutique sert de quasi-diagnostic. C’est parce que certains médicaments sont prescrits que les troubles observés sont rattachés à tel ou tel type de pathologie et justifient une augmentation de la dose. On aperçoit les conséquences délétères de l’abandon de la clinique psychiatrique et de l’approche psychanalytique engendré par la mondialisation du DSM, dans lequel les maladies sont définies en fonction de leur sensibilité au médicament censé en atténuer les troubles. Ainsi une psychose est-elle devenue un état mental amélioré par les neuroleptiques. Le DSM n’est pas un manuel de psychiatrie, mais un outil du marketing de l’industrie pharmaceutique.

Sixième constat : la maladie étant essentiellement un trouble du comportement, une déviance par rapport à un comportement socialement adapté, le rôle de la thérapeutique est essentiellement un rôle de contention. Personne ne pense que ces médicaments guérissent quoi que ce soit. La maladie mentale est une maladie chronique imposant de prendre quotidiennement des médicaments, comme l’hypertension artérielle ou le diabète.

C’est pourquoi nous adhérons à l’idée d’E.GOFFMAN[11] selon laquelle l’institution est avant tout coercitive et la « carrière morale » du patient fatalement déterminée par l’institution.

Mais dire l’institution ne suffit pas. Les clivages existent par ailleurs entre médecine et psychiatrie, entre neurologie et psychiatrie, entre médecins et infirmières, entre milieu éducatif et milieu médical.

Michel Bass

NB: à suivre: 3. Une politique de déprescription progressive

 

 

[1] Dans mon premier livre, je développe le fait historique que la santé s’est déjà fortement améliorée avant les « progrès » de la médecine. La Haute Autorité de Santé chiffre la part du système dans l’amélioration de la santé : entre 10 et 20 %.

[2] Exemple récent : une personne ayant été récemment transférée d’une chambre seule à une chambre à 3 personnes présente une accentuation de « troubles du comportement ». L’équipe fait appel au psychiatre pour envisager une modification de son traitement.

[3] Robert BARRETT, la traite des fous, construction sociale de la schizophrénie, Les empêcheurs de penser en rond, 1998, pp. 148, 151.

[4] Cf. Michel BASS, la déprescription de médicaments comme utopie concrète. mt 2018 ; 24 (6) : 452-62 doi:10.1684/met.2018.0738

[5] C’est ainsi que la revue Prescrire parle des neuroleptiques, ajoutant que « ce sont surtout les effets indésirables qui distinguent les neuroleptiques » et non la qualité de leurs effets thérapeutiques. Cf. la revue Prescrire avril 2019, Tome 39, N° 426, p.276.

[6] Oliver SACHS, un anthropologue sur mars, Seuil, 1996, p.145  et l’odeur di si bémol, Points essais, 2014.

[7] Contrairement à ce que décrit Robert BARRETT, les prérogatives des différents soignants et les modes de négociation entre soignants sont différents en psychogériatrie et à l’hôpital psychiatrique. A l’HP, les infirmières ont une sorte de monopole du temps tandis que le psychiatre a un monopole de la profondeur (le sens et l’étiologie). En EHPAD, tout se passe comme si la profondeur avait disparu, ne restant que l’observation dans la durée. C’est ce que j’appelle l’abandon de la perspective clinique au profit d’une approche comportementaliste.

[8] Bien entendu, si vous questionniez les soignants, laisser la porte ouverte n’avait pas pour but de contrôler le patient. La porte restait ouverte « à la demande » du patient, ou pour lui permettre de circuler plus facilement, ou simplement par oubli.

[9] Cf. Michel BASS, mort de la clinique, L’Harmattan, 2018, chapitre 6.

[10] A la décharge de certains psychiatres hospitaliers, je reconnais qu’ils demandent souvent, devant une demande d’hospitalisation d’un résident, s’il n’a pas d’abord des « troubles somatiques » pouvant expliquer les troubles comportementaux (douleur, constipation, rétention d’urine, insuffisance hépatique, etc.). Je me pose la question de savoir s’il ne s’agit pas de trouver des (bonnes) raisons pour éviter l’hospitalisation de personnes âgées…

[11] Erving GOFFAMN, Asiles, étude sur la condition des malades mentaux, Les éditions de minuit, 1968.

Une problématique de la psychogériatrie -1-

 

Présentation : ma fonction, l’établissement, ma manière de voir, les premiers résultats

A partir des constats issus de ma pratique de psychogériatrie, et d’une présentation d’une situation récente, je ferai une analyse d’un certain nombre de problématiques qui, selon moi, impactent la prise en charge des pathologies mentales des personnes vieillissantes dans notre société aujourd’hui :

– la prééminence d’une approche médicale et techniciste,

– le clivage entre acteurs du social et du sanitaire,

– les tensions entre stratégies profanes des malades et des familles et les stratégies professionnelles ou institutionnelles.

En effet, les personnes souffrant de troubles psychiques et qui perdent leur « autonomie » physique ne sont pas seulement exclues comme le sont les personnes âgées lors d’une institutionnalisation, mais aussi exclues par le fait que leur parole n’est que trop peu prise en considération.

Je conclurai en présentant quelques perspectives pour promouvoir la santé dans le cadre des troubles psychiques telles que j’ai essayé de les mettre en place dans l’institution dans laquelle je travaille comme médecin, une grosse institution rattachée à un centre hospitalier local, hébergeant plus de 400 personnes, dont la moitié dans le secteur EHPAD, sous le statut PHA (personnes handicapées âgées).

J’y travaille comme médecin, sans abandonner ma perception de sociologue, ma pratique et mon insertion dans le milieu soignant y étant traitées comme des objets d’étude. Pour tenir cette double position, je me suis inspiré du travail réalisé par le psychiatre et anthropologue australien Robert BARRETT qui avait fait un doctorat d’anthropologie sur l’établissement dans lequel il travaillait comme psychiatre[1].

Dynamique sociale liée au vieillissement : une désinsertion de plus ?

Ce que représente une entrée en EHPAD en général

Légalement, on est vieux à 60 ans, handicapé ou non. A 60 ans, légalement, on peut « être hébergé » en EHPAD. Ce n’est pas sans poser des questions essentielles de société.

Rentrant en EHPAD, la personne est obligée de renoncer à beaucoup de choses qui « définissaient » sa vie : habiter chez elle, décider de son emploi du temps, décider de ce qu’elle mange, et composer sa vie sociale, aussi réduite était-elle au moment du « placement ».

Notez d’ailleurs ce terme : placement. Il signifie que la personne entrant en EHPAD ne « déménage » pas pour aller habiter ailleurs, mais le fait qu’elle « déménage » la contraint à être hébergée, à occuper une place non choisie, un hébergement, un « logement » adapté à son état[2]. Entre habiter (verbe qui dénote un choix personnel, un parcours de vie, une implication, une motivation) et être hébergé (noter la forme passive) on passe d’un « chez-soi » à un ailleurs collectif et impersonnel et c’est ce côté collectif et impersonnel qui est contenu dans l’idée d’établissement.

L’essentiel des revenus de la personne passe maintenant dans le paiement de sa place en EHPAD. Le coût supporté par les résidents est très important : le coût moyen mensuel, en France en 2017, est de 1949 € d’après la Caisse des Dépôts (1801 € pour les EHPAD publics et 2620 € pour les EHPAD privés). Cette somme représente 50 % de plus que les pensions de retraite moyennes des résidents (1284 € net en 2015)[3] et les résidents doivent puiser dans leurs économies et leur patrimoine pour « se payer » l’EHPAD. Faire payer les résidents, habile moyen de récupérer la quasi-totalité des pensions versées… D’où le débat actuel où l’on mélange la question des retraites et la question de la dépendance. En ferait-on de même pour l’assurance maladie[4] ?

L’entrée en EHPAD (bientôt le seul type d’établissements accueillant les seniors) s’accompagne d’une large perte d’autonomie organisationnelle comme financière. Ce constat doit s’analyser en le confrontant aux discours institutionnels, corroborés par les recommandations de l’ANESM et les procédures d’évaluation médico-sociales imposées par la loi de mars 2002 (évaluations internes/externes), tels qu’entendus et écrits dans les projets d’établissement : on y prône un « accompagnement au maintien de l’autonomie » dans lequel le résident (et non pas l’habitant ou la personne) sera invité à faire sa toilette seul, manger seul, se déplacer seul, se lever de son lit seul, se comporter de manière civile, manger avec les autres au réfectoire et ainsi de suite, pour correspondre au modèle de la grille AGGIR définissant le niveau de dépendance, le tout consigné dans un « contrat de séjour », contrat léonin dans la mesure où aucune négociation n’est possible sur son contenu.

D’un côté le renoncement à l’autonomie de vie, et de l’autre un discours valorisant l’autonomie ; les discours relatifs aux institutions hébergeant les vieux font penser à la « novlangue » imaginée par ORWELL dans 1984. Le simple fait d’intégrer un EHPAD détruit toute réelle autonomie à la personne hébergée[5], mais le maintien de l’autonomie reste le discours dominant, le but affiché. Cela montre une singulière désagrégation du langage[6], détruisant la possibilité même du langage.  Quoi de plus éclairant pour comprendre selon moi la perte de langage observée chez nombre de vieux que ce contexte de destruction institutionnelle du langage, faisant que la perte n’est jamais attribuée à une réaction instinctive que les personnes diminuées auraient face au non-sens de leur nouvelle vie, mais à un trouble dont elles seraient porteuses, une démence en progression… dont on attribue la cause à un dysfonctionnement de l’individu plutôt qu’à une tentative un peu désespérée de survivre dans le non-sens. Cependant, en étant plus attentif aux personnes, on s’aperçoit que le langage ne les a pas complètement abandonné, mais qu’ils ont peut-être simplement perdu la capacité/volonté d’un langage rationnel, d’un langage utile (utilitaire), d’un langage insensé (mieux vaut se taire, le silence est d’or[7]). Delphine HORVILLEUR explique que « le premier mouvement du larynx dans la prononciation, qui précède une voyelle au commencement d’un mot (…) représente l’élément d’où provient chaque son articulé » et donc la simple « possibilité de dire »[8]. Nous devons être attentifs à ces formes primordiales du langage, car ces formes précèdent et constituent le langage et le sens, formes de langage jamais complètement absentes chez les personnes les plus atteintes de démence. Dans mon premier livre, je théorisais l’idée d’une « communication rudimentaire » qui devait nous tenir en alerte quant aux possibilités d’échanges, quelles que soient les conditions dans lesquelles chacun peut se trouver[9].

Par cette réflexion, j’introduis une idée que je développerai à propos de « l’accompagnement vers les soins », l’idée que tout comportement ne relève que partiellement de la maladie fut-elle mentale ou neurologique, et que la question institutionnelle et sociale joue autant dans l’idée thérapeutique (OURY, SEARLES) que dans l’idée de la maladie (LAING, COOPER).

Cette introduction générale sur les EHPAD nous rappelle que les réponses apportées au vieillissement sont à la fois cause et conséquence de processus pathologiques comme de processus sociaux de désinsertion et de désaffiliation[10].

Ce qui se joue de particulier dans le vieillissement des malades et des handicapés mentaux

Que se passe-t-il pour les handicapés ou malades mentaux vieillissants ? Je vais parler de ceux que je côtoie tous les jours sans prétendre brosser un tableau univoque. La presque totalité de ces résidents a passé tout ou partie de sa vie en institution. Quelques rares personnes ont vécu avec leurs parents (souvent jusqu’au décès de ces derniers), d’autres en famille d’accueil. Mais la plupart ont vécu soit en lieu de vie, soit en foyer, soit en FAM, soit à l’hôpital psychiatrique, et le plus souvent dans une combinaison de tout cela.

Dans mon institution une personne peut faire tout le parcours dès l’âge de 18 ans : foyer de vie, éventuellement FAM si la dimension pathologique l’exige, puis, dès 60 ans (avec une dérogation jusqu’à 65 ans si on ne trouve pas de place), intégration dans un EHPAD « handicap », pour personnes  valides physiquement et aptes à participer à des activités quotidiennes (sorties, ateliers, voyages, entretien de leur chambre). Leur parcours suit ensuite un chemin balisé par la détérioration de leur « GIR ». Plus le GIR baisse, et plus ils vont être placés dans des services où la dimension dite éducative va laisser la place à la dimension soins, un service où le soin remplit leur vie.

La désaffiliation et la désinsertion brutale constatées dans les EHPAD classiques ne se présentent pas pour les handicapés mentaux de la même façon. Elle était déjà bien présente dans leur parcours de vie… La rupture tout aussi brutale à leur arrivée dans les services de prise en soins se situe à 2 autres niveaux.

Premier niveau : la diminution des moyens attribués pour leur vie. Même avec les lits « identifiés handicap », on passe du monde du handicap au monde de la vieillesse, ce qui signifie une diminution des ressources d’un facteur 10. Les voyages, les vacances, les sorties, les animations, les ateliers sont réduits sévèrement, voire arrêtés. On compte les sous.

Deuxième niveau : les personnes arrivent dans un monde ressemblant à l’hôpital, mais pas tant à l’hôpital psychiatrique dans lequel une dimension « éducative » peut parfois exister, que de l’hôpital général dans lequel le rythme de vie des patients est organisé autour des soins : lever, visite médicale, distribution des médicaments, soins au corps (toilettes, pansements, réglage des éventuels appareillages techniques), repas, couchage, distribution des médicaments, repas, couchage. Le personnel n’y a pas les mêmes compétences : d’éducateurs et d’AMP, on passe à des infirmières et des aides-soignantes. Le rapport à la personne, les tâches à effectuer, les valeurs professionnelles, les finalités du travail changent. Avant, l’essentiel était dans l’organisation de la vie, des activités, des loisirs, des relations, le soin étant secondaire au sens de son importance relative (qualitativement) et au sens des priorités (cela vient en second des réflexions, des discours et des préoccupations). J’entends les médecins de ces services : les éducateurs sont dans le blabla permanent, ils ne comprennent pas les besoins, les priorités nouvelles, les évolutions des personnes qu’ils accompagnent. Réciproquement, le milieu éducatif entretient une relation ambiguë avec les soignants : en s’en protégeant, et en en protégeant les résidents, de telle sorte que les demandes fréquentes, habituelles de soin, de médicaments que l’on constate chez les personnes handicapées mentales soient filtrées, que cela ne vienne pas interférer sur l’essentiel – les activités – tout en nécessitant leur intermédiation. Car les éducateurs sont eux-mêmes très en demande d’intervention médicale au moindre problème aussi bénin soit-il, conduisant à une situation paradoxale : une méfiance vis-à-vis des médecins et infirmières qui sont « relégués » dans leurs locaux, combiné à une surconsommation de soins, une demande, une pression à la surconsommation de soins, seuls à même de maintenir l’état de santé des résidents. Cette incompréhension réciproque fabrique la surconsommation de médicaments, de soins médicaux, produite dans une sorte d’alliance, d’attirance/répulsion rendant difficile une construction commune d’un discours et d’une pratique raisonnable de soins (j’y reviendrai).

Arrivant dans les services « de soins » (les EHPAD sont des établissements médicalisés), les nouveaux résidents sont confrontés à la philosophie du soin, dans laquelle l’hygiène, la propreté, et donc la toilette, les changes, l’alimentation (et non plus les repas : on ne mange pas, on se nourrit, on prévient la dénutrition), sont les buts premiers. Ce n’est que dans de rares interstices des tâches soignantes que l’on peut s’arrêter quelques minutes dans la chambre de quelqu’un, ou s’asseoir à table avec eux pour jouer aux cartes, en bravant la fiche de postes et la liste des tâches protocolisées de la tournée. Pas question de les accompagner en ville pour faire des courses ou pour boire un coup au café. Le temps pour les toilettes, le linge, les lits, la préparation des repas est juste suffisant. De plus, le travail d’une aide-soignante, ce qu’elle a appris et qui constitue ses « valeurs professionnelles », c’est le soin au corps, une sorte de relation d’intimité physique entre le résident et la soignante, un contrôle des corps.

Pour les résidents, les temps entre les soins ou les repas sont des temps morts dans la mesure où la soignante doit s’occuper successivement et individuellement de chaque résident en laissant les autres seuls, livrés à eux-mêmes et au groupe. Le résident passe donc le plus clair de son temps à attendre, à s’ennuyer, et ceci d’autant plus que, sa vie durant, il a été habitué à être pris en charge, à recevoir des propositions d’activités dans une organisation « faite pour eux ».

Rupture donc d’un autre ordre : ce n’est pas tant de l’autonomie qu’ils perdent que de l’autonomie qu’ils gagnent dans le temps pendant lequel ils sont libres, mais temps mort, sans proposition. Liberté et autonomie toute relative puisque leurs capacités physiques sont souvent diminuées et leurs possibilités de s’auto organiser très réduites. Inutile de dire à quel point le passage d’une organisation à l’autre en passant d’un service à l’autre, ainsi que la nouvelle organisation à laquelle ils se trouvent confrontés déclenchent des décompensations psychiques, réclamant dans un cercle vicieux encore plus de soins médicaux.

La philosophie du soin en milieu psycho gériatrique est bien particulière. En plus de l’hygiène, elle a une prétention de régulation des comportements, prétention rendue nécessaire par les « troubles du comportement » définissant les pathologies des résidents qui ont tendance à se réactiver dans leur nouveau cadre de vie. Le milieu éducatif a aussi cette prétention. La distinction se trouve dans une culture professionnelle très différente. Du côté des éducateurs on « éduque » si tant est, comme le rappelait H.ARENDT dans « crise de la culture », qu’éduquer des adultes puisse signifier quelque chose, sauf à penser que le handicap mental est en fait une sorte d’enfance dont on ne pourrait sortir. Dans le milieu éducatif, l’éducation repose encore le plus souvent sur un modèle « anti autoritaire ». Anti autoritaire ne signifie d’ailleurs pas renoncement à l’autorité. A contrario, dans le milieu des soins, la culture éducative est très réduite, s’en tenant à l’image internalisée de la relation parent-enfant comme modèle, dans lequel on exige du résident politesse, civilité en contrepartie de sa propre bienveillance, bientraitance. Le résident doit demander poliment, et dire merci, ne pas crier et respecter les autres. Quand tel n’est pas le cas, on le lui fait remarquer et éventuellement on le réprimande. Cela peut aller très loin et très fort, comme récemment une aide-soignante qui s’est mise à crier contre une résidente parce qu’elle gémissait sans arrêt. En général, ce sont des remarques, faites aux personnes, comme si elles étaient capables de comprendre[11]. Dans les EHPAD habituels, ce genre de remarque fait conflit avec les résidents qui sont capables d’y répondre (bien que la notion de personne vulnérable y est aussi très présente). En psychogériatrie, ces remarques passent le plus souvent inaperçues, les résidents étant habitués à ce genre de dépendance relationnelle avec les « normaux ». Cette dimension autoritaire est encore plus développée en milieu psychiatrique, où la tendance éducative, quoique spontanée, est théorisée, organisée, et correspond à la notion médicale de « rééducation ». Il s’agit d’amener les résidents/patients à se comporter comme il faut, par le biais de techniques comportementalistes : menaces, récompenses, chantage, punitions[12]. Ainsi on peut subordonner la cigarette à la prise de la douche au moment prévu, supprimer une sortie si on a insulté un soignant, avoir le droit à une collation quand on a été inusuellement calme[13], être confiné en chambre en cas de manquement à l’autorité ou au règlement. Cette philosophie autoritaire cadre avec le fonctionnement médical, habitué à ordonner, prescrire et être obéi.

Nouvelle rupture donc pour les patients qui retrouvent dans les services de psychogériatrie plus ou moins ce qu’ils ont vécu en hôpital psychiatrique et avaient perdu dans les foyers de vie[14].

Que l’on soit malade mental, ou tout simplement en perte de moyens physiques sans maladie particulière, la dynamique sociale liée au vieillissement constitue une série de ruptures et de traumatismes, amplifiant le traumatisme du vieillissement, lui-même imposant l’acceptation du renoncement. Ces ruptures ou traumatismes ne sont pas exactement de même nature selon la pathologie. Dans un certain nombre de cas, par exemple l’institutionnalisation d’un SDF, la perte d’autonomie, au nom de la santé et du bien-être peut être très radicale.

Michel Bass

NB: A suivre « Accompagner vers les soins mais lesquels? »

 

[1] Robert BARRETT, la traite des fous, construction sociale de la schizophrénie, Les empêcheurs de penser en rond, 1998.

[2] Etre logé est un terme militaire : on loge l’ennemi pour le déloger…

[3] Source DREES : http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/panoramas-de-la-drees/article/les-retraites-et-les-retraites-edition-2017

[4] NB : l’EHPAD en tant que concept est issu de la fusion à la fin des années 90 des maisons de retraite (privées ou communales, payantes, mais comme un simple loyer) et des USLD (unités de soins de longue durée), anciens « longs séjours » des hôpitaux où les personnes étaient hospitalisées et étaient donc prises en charge par l’assurance maladie. La plupart des ULSD ont été transformées en EHPAD y compris à l’intérieur des centres hospitaliers.

[5] Au sens de Cornélius CASTORIADIS, à savoir auto-nomos, cette capacité de l’homme à définir ou codéfinir, coconstruire les règles de la vie collective, cette singularité de l’homme le rendant capable de fabriquer des lois, et donc une société.

[6] Voilà ce qu’en dit Frédéric LORDON (réponse à Emmanuel MACRON, bourse du travail de Paris, 14 mars 2019) consultable sur https://blogs.mediapart.fr/paeonia/blog/180319/la-reponse-de-frederic-lordon-emmanuel-macron-linvitant-au-grand-debat  : « Quand Mme Buzyn dit qu’elle supprime des lits pour améliorer la qualité des soins ; quand Mme Pénicaud dit que le démantèlement du Code du travail étend les garanties des salariés ; quand Mme Vidal explique l’augmentation des droits d’inscription pour les étudiants étrangers par un souci d’équité financière ; quand vous-même présentez la loi sur la fake news comme un progrès de la liberté de la presse, la loi anticasseur comme une protection du droit de manifester, ou quand vous nous expliquez que la suppression de l’ISF s’inscrit dans une politique de justice sociale, vous voyez bien qu’on est dans autre chose – autre chose que le simple mensonge. On est dans la destruction du langage et du sens même des mots ».

[7] Un proverbe arabe dit : si ce que tu as à dire ne vaut pas mieux que le silence, alors tais-toi.

[8] Delphine HORVILLEUR, réflexions sur la question juive, Grasset, 2019, pp.123-124.

[9] Michel BASS, promouvoir la santé, L’Harmattan 1994, p.175.

[10] Pour plus de développement, cf. Michel BASS, mort de la clinique, chapitre 10.

 

[11] On les « recadre »… Ces termes de cadre et de recadrage sont couramment utilisés pour justifier d’une intervention sur un comportement qui dérange. Et quand on n’y arrive pas on fait appel au médecin, qui du haut de son autorité devrait pouvoir faire entendre raison aux gens qui en sont dépourvus.

[12] La théorie parle de « renforcements » positifs ou négatifs…

[13] D’où le malaise que je provoquais à propos de M. TURC, à qui « j’offrais » un café en dehors de toute récompense, gratuitement en somme. Cf. [bouquin ERES ; l’aliénation par le don…2018]

[14] Je n’oublie pas, cependant que ces malades et handicapés mentaux sont maintenus, dans leurs foyers de vie, dans un comportement adapté par des prescriptions massives de psychotropes par les psychiatres. Cf. plus loin l’histoire de la femme constipée.

Pourquoi pas des « points vieillesse » pour les bénévoles ?

  1. Je fais cette proposition de comptabiliser les temps de bénévolat des citoyens auprès d’associations, de fondations, et organisations connues et reconnues par l’Etat en attribuant des points vieillesse, utilisables si besoin pour améliorer les conditions d’un long temps de vieillissement, chez soi ou en établissement.

De plus cela valoriserait les fonctions de bénévolat qui permettent de conserver, développer et faire évoluer leur savoir être et leur savoir-faire.

  1. Concrètement, on pourrait imaginer la mise en œuvre de cette idée ainsi. Il ne s’agirait pas d’une rémunération du travail des bénévoles mais d’une sorte de « rente » supplémentaire pour assurer les financements dont auraient besoin les plus âgés et les plus démunis.

Une ouverture à des droits de fin de vie pour ceux qui ont donné leur temps bénévolement, à gérer par la sécu, les mutuelles, les caisses de retraite. Mais mon rôle de citoyen est de proposer comme je l’ai fait au cours du grand débat national. Aux politiques de cogiter sur les modalités de mise en place.

3.Depuis 1999, je me suis construit une « carrière bis » de bénévole retraité en menant un travail de réflexion et d’actions sur un projet de retraite et de long vieillissement dans une société mondialisée où nous sommes toujours plus nombreux et âgés. Je milite au sein d’une dizaine d’associations et un pionnier avec quelques-uns pour le développement du long vieillissement comme situation la plus urgente dans notre monde actuel. Les professionnels de la gérontologie ayant sur cette question une perspective trop souvent axée sur plus d’accompagnement…

  1. Je dis souvent lors des échanges et pas simplement par provocation que de plus en plus nous aurons environ quarante années à vivre après 60 ans, ce qui interpelle très souvent…

Non pas que je sois certain de vivre ces 40 ans supplémentaires mais penser les choses ainsi nous permettra de penser le futur comme un temps fécond pour de nouveaux projets.

Pierre Caro

Veiller sur et non surveiller

Je ne sais pas si beaucoup d’élèves de terminale, actuellement, ont lu « Surveiller et punir ». J’espère qu’ils sont nombreux. Michel Foucault interpelle encore aujourd’hui, surtout quand j’entends parfois, dans nos unités dites « sécurisées », des gens dirent : « je suis en prison ».

Il est toujours vrai que les relations entre hôpital, école, armée et prison restent complexes, surtout en gériatrie, quand la psychiatrie s’en mêle… Toutefois, quand se perdent mots et raison et que les objets sont renvoyés à leurs inerties, – les mots et les choses… cela me rappelle aussi quelques lectures !- les vieux nous enseignent la présence de la parole, la vérité du fameux logos.

J’avais essayé de mettre en forme ces idées dans « Sur l’autre rive de la vieillesse » (Erès 2017).

Mais l’accompagnement du grand âge nous amène aussi à envisager autrement les relations parfois conflictuelles entre les humains : protéger, soigner, veiller sur, éduquer, aménager. Depuis Thomas More, nous sommes autorisés à oser les utopies, alors j’en propose une nouvelle, presque directement issue de l’expérience de la vie en gériatrie. Et si, dans tous lieux et strates de la société, on faisait ce que l’on fait dans ces « communautés de soins et d’accueil » que peuvent être nos maisons de retraite. Bannir absolument toute forme de violence institutionnalisée et légitimée qu’est la punition. Après tout, les vieux aussi peuvent exercer les uns sur les autres des violences ou, « syndrome frontal » aidant, se livrer à des gestes que l’on qualifierait en d’autres lieux et époques de libidineux, voire même d’agressions sexuelles, ou encore considérer comme à soi ce qui ne l’est pas, et commettre ce que l’on appelait « vol » ailleurs ou autrefois.

Transposer à toute la société le fonctionnement des institutions gériatriques – ou, dans la même idée, des institutions pédiatriques ou pour personnes handicapées- c’est dépasser le système pénal et n’envisager que des ajustements non violents entre les hommes.   A l’heure où l’on songe sérieusement à installer des caméras de vidéo surveillance jusqu’à l’intime des chambres, où l’on pense davantage juge et châtiment que médiation et soin, où l’on admet sans sourciller que tout écart à une norme doit être « recadré », autrement dit puni, je me suis dit : « Michel Foucault, reviens, ils sont devenus fous ! »

Il en est sorti, chez l’Harmattan, un essai politiquement incorrect : « Quand surveiller, c’est punir. Vers un au-delà de la justice pénale » où je rêve d’une société de « veillance-sur » plutôt que de « surveillance ». L’aide-soignante y deviendrait le modèle et la prophétesse d’une communauté d’hommes et de femmes où toute violence ne sera plus que problème à résoudre, et non plus mal à châtier. On y verra discuter ensemble Nietzsche et Freud, explorateurs des zones envahies des meutes de chiens sauvages que sont nos psychismes, avec Lévinas et Buber, admirateurs du visage dans son épiphanie et la richesse des rencontres. Sans peur.

Les vieux ont encore à dire sur la justice, même quand la mémoire s’en va…

 

Dominique Rivière

EHPAD à domicile ou domicile à l’EHPAD ?

Résultat de recherche d'images pour "dépendance surveillance domicile"Ça peut paraître un peu bizarre mais cette question n’est sans doute pas anodine : EHPAD à domicile ou domicile à l’EHPAD ? Depuis quelques temps, en effet, on voit circuler des « publicités » pour établissements ou services qui prétendent apporter, pour le bien des plus âgés de nos contemporains évidemment, l’EHPAD à domicile…

Il y a longtemps déjà que l’on a inventé l’hospitalisation à domicile pour désengorger certains services hospitaliers et éviter aux malades certains désagréments liés aux contraintes hospitalières. Il y a longtemps que dans d’autres domaines de l’action sociale, médico-sociale ou socio-éducative, on a inventé le « placement à domicile » pour permettre par exemple une protection de l’enfant sans le séparer de ses parents… Hospitalisation chez soi, internat hors les murs, EHPAD hors les murs, à domicile maintenant, il se peut qu’il y ait derrière ces éléments de langage quelques bonnes intentions, à moins que ce ne soit, diront les mauvaises langues, pour éviter de créer, d’ouvrir et de financer des places d’accueil en établissement… On trouvera même le moyen d’invoquer l’inclusion pour donner à tout cela une incontestable légitimité.

Bref, voici donc que l’on nous propose aujourd’hui l’EHPAD à domicile ! Une rapide investigation sur le net permet de trouver un peu partout en France des offres plus ou moins explicites toutes formulées pour le bien des vieux évidemment. On trouve ainsi, à titre d’exemple :

« AD Seniors réinvente la maison de retraite en la délocalisant au domicile de la personne âgée. »

Ou encore : « Le COS inscrit ses Ehpad dans la politique de maintien à domicile des personnes âgées et met en œuvre, depuis 2015, un dispositif d’ « Ehpad hors les murs » qui vise à favoriser le maintien à domicile et à prévenir ou gérer les risques de rupture. »

De la même manière, la Croix Rouge et Bluelinea : « Dans ce contexte, l’Ehpad peut devenir un facilitateur de maintien à domicile. En s’appuyant sur les nouvelles technologies et la domotique, des services précieux peuvent être apportés au domicile : aménagement de l’habitat, traçabilité des actions, suivi de l’intervention des professionnels, gestion des alertes, commandes des repas« .

Les vieux sont un marché, c’est clair, l’avancée en âge de la population constitue de formidables enjeux économiques, il faut se battre pour obtenir le « marché du domicile », comme ce fut le cas pour obtenir le « marché du placement en établissement » au moment où celui-ci perd un peu la cote même s’il rapporte encore beaucoup à quelques investisseurs…

Depuis longtemps on a conscience de l’absurdité de la coupure entre le domicile et l’hébergement, coupure, opposition même, souvent basée sur des logiques gestionnaires et économiques. Depuis longtemps on se dit que les compétences mises en œuvre dans l’établissement ne sont pas fondamentalement différentes de celles mises en œuvre à domicile ou dont on aurait besoin à domicile… Depuis longtemps on rêve d’établissements ouverts dans lesquels on puisse inventer des allers retours, des alternances, des complémentarités, etc.

Mais justement ! Depuis tout ce temps l’EHPAD nous fait croire qu’il peut offrir aux personnes hébergées un domicile… « Vous êtes ici chez vous » affirme-t-on avec force pour le faire croire à des « résidents » qui ne sont pas dupes mais restent « hébergés » et ne deviennent jamais des « habitants ». Si dans les EHPAD on parvenait à dire sans arrière pensée cela à celles et ceux que l’on nomme résidents, « Cet espace est pour vous », ce serait déjà remarquable !

Le domicile à l’EHPAD on a pu en rêver, mais l’EHPAD à domicile ? La première des choses que l’on viendra vous installer c’est une caméra de surveillance ? Un digicode ? Un dispositif de traçabilité pour suivre vos déplacements ? Non, personne ne peut rêver de se faire « placer, tracer, surveiller » et finalement enfermer chez soi… « Surveiller et punir » évidemment aurait dit Michel Foucault !

Non l’avenir n’est pas le « maintien » à domicile mais le « soutien » à domicile d’une personne qui décide de sa vie et qui, aux limites de ce soutien peut avoir besoin d’être accueillie dans un établissement pour y terminer sa vie, sans doute, dans une « dernière demeure » digne et apaisante… Que l’EHPAD se fasse domicile ? Oui ce serait remarquable et ce n’est actuellement ni gagné ni facile…  Mais que le pire de l’EHPAD, dont justement personne ne veut, vienne envahir le domicile et le dénaturer, cela constituerait une supercherie scandaleuse…

Indignez-vous disait S. Essel ! Oui indignons-nous et… Résistons !

 

Michel Billé