Vieillir comme le (bon) vin 1: Le vigneron et la belle

Mon propos est de vous rapporter une histoire ; celle de Melle I. qui est devenue Mme Françoise F.

Ainsi, il y a une quarantaine d’années, Françoise, récemment repérée lors d’un bal à Noël par son Charmeur, est invitée par celui-ci à visiter la cave de son vigneron de père. Françoise ne buvait pas une goutte de vin. Elle n’était pas issue de ce milieu de vignerons ou de la viticulture qui caractérisaient la vie dans ce village. Et, de plus, « mon père ne buvait que du vin jeune » dira-t-elle.

Elle risquait de déguster !

Elle était en terre inconnue en se présentant sur le terrain de vie du patriarche. Homme charismatique qui allait lui permettre de s’épanouir. A l’époque, elle n’en avait aucune idée.

Ainsi, alors qu’elle découvrit le lieu mythique de La  cave, Le Grand-Père présent ce jour-là, lui dit,

« On ne peut pas dire que l’on n’aime pas tant que l’on n’a pas goûté ».

La suite fera que la transmission passera par Le  fils du Grand-Père. Après l’accueil de la novice Il ne savait pas encore qu’il parlait à celle qui deviendrait sa fille spirituelle. Fille, qu’il avait tant attendue et que son fils aîné lui amenait. Elle ne savait pas qu’elle l’appellerait Le Père.  Cet homme novateur, précurseur, acceptait donc de parler viticulture, œnologie à une femme en devenir. Gageur, car celle-ci pouvait faire tourner le vin si……croyait-on à l’époque,… enfin, vous savez bien.

Par son accompagnement, il allait alors perpétuer une tradition de création qui lui venait de sa filiation, en allant au-delà de la  tradition figée ; j’enseigne, je transmets à Mon fils. Mais il parlait, il parlait, lui qui était issue de huit générations de vignerons, il parlait au désir de son fils. En plantant le décor, il reconnaissait la légitimité d’une naissance. Celle d’un amour, et surtout celle qui donnera naissance à Françoise F.. C’est ainsi qu’à l’occasion de cette première rencontre Françoise fut initiée à l’esprit du vin, de la terre à la bouche, une âme, une découverte pour elle, esprit qui avait rempli, imprégné, son Charmeur depuis son enfance.

Les images, les métaphores vont remplir le discours du ce Beau-père. Françoise comprend alors qu’il lui faudra aussi s’imprégner de cette culture si, au-delà de la rencontre avec son Charmeur elle veut en faire une histoire. Une Histoire de longévité, de mariage, de naissances en barriques et en berceaux.

Le contexte, de la viticulture et du travail en cave sont du même ordre que l’attente d’une naissance et l’accompagnement parental. Le naturel est ce qu’il y a de mieux, mais parfois il faut un savoir-faire pour ne pas tout perdre. [Certains vignerons sont capables de ne pas s’y risquer si le résultat est peu probable…  ou proposer un étiquetage différent.. normes, normalité…   éthique personnelle et la loi].

 

Enfances choyées, comblées laissant la part des anges se faire et son ouillage  poursuivre l’œuvre du temps qui  doit faire son office. Petit de l’homme ou produit de la terre nourricière, les fruits de rencontres sont dépendants et immatures, il leurs faudra du temps pour être, s’épanouir …et mourir.

Comprendre que le bouchon ne bouchonne pas forcément mais avant tout, qu’il permet au vivant de respirer. Assimiler qu’il faut attendre que la bouteille « fasse la maladie de la bouteille » pour comprendre ce que « le vigneron expérimenté » attend de ce jus imparfait mais  en devenir. Le cul incurvé de la bouteille permet un meilleur ventre pour le vieillissement du vin. Le cul bourguignon, plat quant à lui, favorise un vieillissement plus rapide. Ce n’est pas du pur hasard si les savoir-faire en fonction des régions ne sont pas tous identiques. Les cépages différents sont valorisés par le terroir et transformés avec art par le vigneron,  Maître de chais qui respecte les étapes indispensables pour un bel équilibre. Cet accompagnement est une analogie aisée avec la fonction éducatrice parentale. Il y faut autant de technicité consciente et inconsciente, de la tradition et de l’amour respectueux.

Le Beau-père disait : « que le vin doit se loger dans le ventre, le vin dépose dans la bouteille c’est un signe de vie. Tout simplement parce que si l’homme ne va pas aux toilettes, il meurt. Il convient de faire le tri dans le subtil et l’épais, il lâche les particules les plus grossières et il en devient plus subtil ». De cette croissance, il parlait avec spiritualité, et des phrases comme ça, il en avait plein. Françoise qui  buvait ses paroles  ne comprenait pas toujours à cette époque-là la largeur, l’épaisseur de ses propos. Il lui fallut faire expériences,  Melle I. qui ne buvait pas, pour devenir Françoise F. une experte. Il  lui fallut du temps, pour comprendre dans sa chair ce qu’il disait dans des propos magiques empreints d’ésotérisme. Elle en consommait sans modération de  ses paroles et apprenait, au fil du temps à déguster, ce qui allait devenir des nectars.  «Grand-père buvait du 1900, …pour 2000, le vin était encore vivant». Une complicité s’installait avec le Père en même temps que la rencontre hypnotique avec son Charmeur se transformait en vie d’amour. Tout au long de cet apprentissage il  proposait  des phrases percutantes comme ont besoin, ceux qui, pour se forger une personnalité ont besoin, un temps, d’une éducation musclée. Par exemple ; « Se saouler avec un vieux vin, c’est aller vers la lumière de « livreté », c’est pas être saoul, c’est être à la limite conscient et en même temps embarqué, désinhibé et conscient ». Il  voulait dire, « il nous faut du vin pour laisser nous dégager de quelque chose sans tomber dans la grossièreté » me précisa Françoise. Au fil du temps, s’est peaufiné une éducation, un élevage commencé par une lecture aiguisée d’un homme âgé  d’expériences, capable de scruter, mirer, sentir un potentiel chez Françoise venue en cave par son Charmeur, pas uniquement pour conquérir ou comprendre, mais aussi pour s’épanouir pour elle-même et pour faire couple. Faire couple, comme peuvent l’être, un bon vin avec son dégustateur averti, être capable de déguster la temporalité a ici tout son sens.

Un peu plus de 40 ans plus tard, Françoise peut maintenant parler avec son propre vocabulaire du vieillissement du vin. Elle a sa propre spiritualité tout en faisant référence au cadre du Grand- Beau-Père, contraction de Grand-Père, Beau-père et Père. Spiritualité et exploration de  l’espace de fonctionnement que lui a permis d’acquérir son Charmeur devenu son compagnon de vie.

Les vieux vins, certains ne les aiment pas, à tort ou à raison. Certains ne connaissent que les vins jeunes et flatteurs comme on chérit la jeunesse sans se soucier du devenir. Tout comme il y a des durées de vies plus courtes en fonction des lieux, des époques, mais aussi des espèces, il y a des variétés de raisins qui acquièrent une maturité en cave plus tôt que d’autres. Il n’est donc question que de temporalité polysémique car, il y a aussi des gens qui  vieillissent mal.  Des gens qui sont, ou deviennent imbuvables, même jeunes au sens de l’état civil. Il est commun d’entendre « je n’aime pas vieillir ». Mais vieillir c’est tout un art, y a pas d’âge civil pour se vivre vieillissant. L’épanouissement lors d’une dégustation (de vie ou de cave) est à repositionner dans une trajectoire existentielle.

Un vrai vin de vigneron est un vin vivant et il dépend de comment il a été conçu et  travaillé. Le dialogue réduction-oxydation va permettre les échanges et les développements de palettes visuelles et aromatiques. Laisser du temps au temps cela veut dire faire un pari, tout comme l’est la conception et  l’arrivée des enfants qui invitent aux surprises malgré les anticipations. La tradition angevine veut qu’à chaque naissance un début de cave avec le vin de l’année de naissance de l’enfant soit constitué par les parents, c’est aussi  un pari.

Mais avant ses propres naissances,  il fallut à Françoise qu’elle comprenne, qu’elle s’imprègne de la culture viticole. Il n’y a pas de naissance aboutie sans symbolique, il n’y a de vraie maturité que dans un échange diachronique et synchronique conforme et ajusté. C’est ainsi qu’un matin dans les pouailleux sableux, Françoise  observait la charrue qui déplaçait une terre fumante. Le Père lui dit « retire tes chaussures et suis la charrue », le ton péremptoire et les yeux bleus perçants  n’invitaient pas à la rebuffade. Une sensation « d’être pris avec la terre » envahit Françoise, une impression  qu’elle faisait partie d’un tout, « émue et ivre de cette sensation » son ancrage temporel viticole la faisait rentrer dans la filiation d’une famille où, avec le temps elle comprit qu’elle apportait son étrangeté. « Et il m’a dit, je t’apprendrai… », Françoise est pleine d’émotions quand elle rapporte se souvenir d’ancrage dans une réalité terrienne.

L’initiation continua, et un peu plus tard dans la saison, ce fut  la taille : « regarde-moi ben faire… » mais plus tard, «  tu n’as pas regardé ». En effet, Françoise prit conscience de la diversité des Sujets. Conscientisation à la suite d’une formule lapidaire qu’il lui avait généreusement  proposée « regarde cette foule de ceps il n’y en n’a pas  un de  pareil donc tu ne vas pas tailler de la même façon ». « Regarde même des jumeaux ils ne sont pas pareils… Regarde, concentre-toi ». Et les phrases toutes faites étaient ainsi prononcées avec une valeur initiatrice d’une transmission que lui-même avait reçue du Grand-Père. Pas de vérité absolue, mais des appuis chargés de sens, comme, regardant les nuages il disait « temps pommelé, fille fardée ne dure pas plus qu’une journée ».

La naissance d’un vin commence par le désir de ses parents il faut le faire avant que le raisin ne soit  pressé. L’accompagner pour le conduire à maturité tout en comptant sur l’épigénétique pour en apprécier les découvertes espérées, mais parfois inattendues.

L’histoire de Françoise la conduira  à avoir son propre vignoble fort des conseils transmis et de ce qu’elle   a appris auprès de son Charmeur pendant plusieurs années. Son vin, reconnu l’est encore plusieurs années plus tard. Reconnue, Françoise l’est dans un monde d’hommes, même après avoir été chassée de Sa cave par le propriétaire du vignoble. Celui-ci l’avait débauchée, comme peut l’être un adolescent qui a besoin de s’expérimenter en quittant ce giron familial, elle avait pris sa distance avec La Cave …mais ça c’est une autre histoire.

Vieillir comme le bon vin c’est  croire à la transmission subjective associée à des notions pratico- théoriques et théorico-pratique. Mais l’approche subjective doit rester la caractéristique d’un breuvage vivant. La lutte pour   qu’il ne soit pas « poly- prothèsé » et qu’il puisse garder sa singularité est certainement à favoriser.

Singularité, même si « blanc et rouge finissent ambrés » avec le temps, tout comme hommes ou femmes âgées voient leurs différences physiques s’atténuer avec l’âge avancé. Nous ne pouvons faire fi de l’historicité singulière encore « genrée » à notre époque. Chaque bouteille, chaque humain est un spécimen. Un bon vin, tel un enfant est issu d’un désir, son vieillissement accompli, un pari.

Comme l’âgisme, les vins vieux sont de moins en moins prisés et il est demandé une maturité rapide sans adolescence…. Rentabilité oblige. L’uniformatisation d’un goût répété à l’envie assure un clonage du goût et une perte d’inattendu. Telle une mondialisation qui favorise l’uniforme.Ceci est un autre débat d’autant qu’il y a d’excellents jeunes qui peuvent s’apprécier…..

Françoise I., Françoise F., FRANÇOISE EST DEVENUE LABEL…..en plus.

 

Frédéric Aumjaud

 

Les robots pour les personnes âgées : des robots anti-citoyens ?

Quel est le point commun entre les enfants autistes et les personnes âgées ? A priori,  tout semble opposer ces deux publics. Mais c’est sans compter sur certains robots faisant le défi de les réunir.  Parfois, nommé robot familial ou encore robot émotionnel, certains demeurent intéressants comme une aide fonctionnelle (lire et envoyer des messages, réveiller, surveiller maison et appeler en cas de problème, alerter en cas de chute, rappeler la prise de médicaments, ou partager des moments en réel avec des proches). Cette « prothèse-parentale » permet aussi d’occuper les enfants, voire de les aider sur leurs devoirs, mais aussi aux proches de surveiller des personnes âgées. Comment entendre quand même qu’il s’agit de robots pour les personnes seules ou isolées ? Même s’ils peuvent offrir une interaction avec les proches, toutes possibilités de sortir de sa sphère privée semble exclue. Certes, quelques machines proposent des jeux, fermant ainsi la porte aux loisirs en chair et en os. Qu’en est-il de ces appareils proposés auprès d’autres publics ?

D’autres robots ont été développés dans certains hôpitaux pour permettre aux enfants malades de sortir de leur bulle et  surtout afin de ne pas rompre les différents liens noués avec l’extérieur.

Les robots de téléprésence sont certainement ceux qu’il faudrait développer dans les EHPAD où, actuellement,  majoritairement les activités sont proposées par les établissements. Certes, il ne faut pas oublier celles étant le fruit d’animateurs externes. Mais il faut bien constater qu’il s’agit toujours du même groupe de résidents qui y participe, parfois avec d’autres personnes vivant dans des EHPAD voisins, sans véritable échange avec des individus différents de soi. Toute  possibilité de rencontrer d’autres personnes, de laisser l’opportunité à la surprise, est annihilée. Sans doute, la psychologie sociale mettrait en avant que l’identité en tant que résident n’est que renforcée mais celle de citoyen est occultée pourrait-on se risquer à dire.

Par exemple, le robot de téléprésence, Projet VIK-e, permet à certains enfants de participer à un cours d’art plastique via l’écran. Alors qu’un premier appareil permet à l’enfant de suivre la leçon de sa chambre, un autre robot sur pied dans la salle de cours demeure libre de se déplacer et de favoriser des interactions avec le professeur mais également, certainement, de manière plus intime, avec un des autres participants. Chez un public âgé, le robot peut aussi donner des cours de gymnastique mais cette fois-ci à l’intérieur de l’établissement avec les usagers. À en croire les spécialistes, ce dernier favoriserait le sport plutôt que des cours dispensés par un humain car celui-ci pourrait juger des performances. Mais comment un robot sans corps serait-il en possibilité de dispenser des conseils ?

Mais d’autres initiatives ont été entreprises, pour les enfants hospitalisés, comme rencontrer des athlètes à l’autre bout du monde ou plus simplement de sortir dans les musées. Nouvelle différence de taille, alors que le premier robot permet l’interaction avec des êtres animés, pour nos aînés, le second robot conversationnel a pour vocation de discuter. Mais constitue-t-il vraiment un compagnon ? Que peut-il savoir des questions métaphysiques en rapport avec la condition humaine (la maladie, la mort, la joie, …) ?

Dans cette même perspective, certains robots développés en EHPAD, « offrent » l’opportunité de faire du sport « en sortant » de la résidence puisqu’une réalité virtuelle diffuse un paysage donnant l’illusion de se plonger dans la nature ! Nature ou culture, le débat est dépassé via le numérique. Certains vont jusqu’à offrir la possibilité de remonter le temps, en trichant sur les décors, faisant croire ainsi qu’une époque révolue d’il y a 30 ans est actuelle. Même si les bienfaits de la réminiscence demeurent intéressants, pourquoi ne pas favoriser un ancrage dans le présent par le biais d’une visite dans un musée mais aussi d’exploiter la demande de la personne ?

En comparant, les robots à disposition des enfants dans les hôpitaux et ceux attribués aux personnes âgées, il est clair que ces appareils ne sont pas construits forcément pour le bien-être de ces individus comme le sont ceux des enfants. Mais probablement la famille ou les institutions en demeurent les acheteurs. Mêmes s’ils sont légitimes, les intérêts de ce public (sécurité, santé,…) paraissent prôner sur les bénéfices des principaux usagers.

Bien que certains robots restent de merveilleuses inventions avec un précieux aspect utilitaire, d’autres questionnent. Dans le Larousse, par curiosité, je suis allé rechercher la définition première de citoyen : « Dans l’antiquité, personne qui jouissait du droit de cité ».

Peut-on dire qu’avec cette nouvelle vague de robots une nouvelle ère s’ouvre, substituant au monde réel retirant un peu plus les personnes du monde au profit d’un autre artificiel, d’un monde fait de semblants où la personne âgée n’aurait plus droit de cité ?

 

Frédéric Brossard

ALERTE INFO! Un déclencheur très contemporain

 

Depuis plusieurs mois, nous sommes interpellés par un nouveau phénomène, un nouveau déclencheur, de plus en plus envahissant auprès des personnes âgées désorientées dans les Ehpad et à domicile. Provoquant, majorant des troubles du comportement à type d’anxiété, d’angoisse, de peur, et donc un besoin croissant de sécurisation.

Mais d’abord qu’est-ce qu’un déclencheur ?

Il nous faut rappeler au préalable un principe de la méthode de Naomi Feil : Des évènements, émotions, couleurs, sons, odeurs, goût ou images du présent peuvent réveiller le souvenir d’évènements passés associés aux mêmes émotions.

Un déclencheur réactive des comportements vécus, appris plus tôt dans leur vie, des mécanismes d’adaptation : se cacher dans un placard, derrière une porte, crier : » Au secours ! » vouloir partir, se sauver par tous les moyens.

Ces comportements sont l’expression d’un besoin, rappelons qu’un besoin est impérieux, vital, irrépressible, et nos aînés mettent alors tout en œuvre pour répondre à ce besoin. Cela ne fait pas que majorer les comportements, mais aussi augmenter en conséquence le travail du personnel de ces institutions lesquels doivent gérer tout cela.

Certains nous diraient qu’il suffit de supprimer ce déclencheur puisqu’il est identifié ! Et bien c’est là tout l’effet pervers de celui-ci ! Il rend ceux qui le subisse « addict » avec l’envie, voir le besoin de le retrouver sans cesse.

Ce déclencheur passe par les canaux des chaines d’info en continu et particulièrement BFM, leader de ce marché et si souvent allumé en continu dans les salons d’EHPAD ou dans la salle à manger d’une maison ou d’un appartement.

Moins que les images, c’est surtout la bande déroulante en bas de l’écran qui stimule, excite. Avec ce dispositif à l’écran de ces chaines, nous subissons en permanence une mise en alerte, si bien que le moindre évènement devient catastrophique et anxiogène :

« ALERTE INFO » sur fond rouge.

J’ai vu des personnes âgées désorientées, le visage collé à la TV tentant de lire ce bandeau dont l’écriture quelquefois défile vite, majorant leur peur de perdre une information importante, tel des résistants l’oreille collé au poste TSF à l’écoute de radio Londres, le visage inquiet, les yeux remplis de larmes.

Un autre déclencheur sévit actuellement auprès de nos aînés encore dans leur domicile, persistant, insidieux, qui rentre chez eux par ruse. A domicile souvent ou en établissement parfois, ces appels téléphoniques à visée de démarchage, « porte ou fenêtre ou isolation », sont très intrusifs.

Enervant pour nous-mêmes au quotidien, ils deviennent insupportables pour ces personnes âgées vivant souvent seules à domicile. Pour une génération pour qui lorsque le téléphone sonne, c’est forcément important, alors quand il s’agit de 20 appels par jour…

Répondre à cette inquiétude en débranchant le téléphone ? Mais alors ce serait au prix de se couper de ses proches…

En tant que formateur, je sensibilise les soignants accompagnant les personnes âgées désorientées, à à décrypter et agir sur ces comportements qui les troublent et nous troublent.

Au-delà des réponses banales et quotidiennes, que faire ? Il me semble qu’il s’agit moins d’une question clinique que d’un dysfonctionnement social pervers d’une société d’hyper consommation et donc de sollicitations.

Puissent ces lignes rencontrer la lecture d’un représentant des pouvoirs publics ou d’un législateur.

Appelons cela une bouteille à la mer !

Gwenael André

Cherche auxiliaire de vie qualifiée 

Quand OCPO va en bateau (pour remplacer OPCA), les services à domicile chavirent. Et ceux qui ont besoin d’aide pour vivre chez eux restent le bec dans l’eau. C’est ce qui est apparu de manière criante aux dernières Assises nationales de l’aide à domicile.

Pour les structures d’aide à domicile, c’était un argument attractif dans le recrutement des auxiliaires de vie : proposer une formation diplômante payée par l’employeur. Cela faisait passer la pilule de la faible rémunération du métier : tarif horaire souvent inférieur au SMIC ( soit 7,5 € au lieu de 7, 93 €), nombre d’heures travaillées permettant rarement de gagner de quoi payer un loyer, temps de déplacement supérieur à 20 mn non rémunéré, frais de déplacement pas toujours remboursés. Sans parler des horaires – interventions réparties sur onze heures environ. Ni du manque de valorisation de ceux qui se rendent au domicile de personnes fragilisées pour entretenir leur cadre de vie, leur préparer à manger, soutenir leurs besoins– se laver, se raser, se coiffer, s’habiller  -, les accompagner dans leurs sorties, leur proposer un lien humain.

Bref, l’argument « formation payée » au moment du recrutement, c’était laisser entrevoir au candidat « auxiliaire de vie » une perspective d’évolution. Ce qui était motivant. Enfin pouvait l’être, car les candidats ne se sont jamais bousculé au portillon. Le secteur des services à la personne a beau être présenté depuis le début des années 2000 par les différents gouvernements comme un eldorado de l’emploi assuré, il ne s’est jamais développé comme il aurait pu…Il aurait fallu pour cela comprendre le rôle réel des professionnels des services à la personne. Et en parler avec d’autres mots que ceux renvoyant à la domesticité.

Une nouvelle manne pour Pôle Emploi

Avec la loi « Avenir professionnel » déployée depuis le 1er avril 2019, les structures d’aide à domicile ne peuvent plus proposer de formations pour la bonne raison qu’elles ne savent pas comment les financer.  En cherchant à simplifier l’organisation de la formation professionnelle, les technocrates des Ministères ont semé le désordre.  Il y avait 20 organismes paritaires collecteurs (de la taxe formation professionnelle) agréés, les fameux OPCA, il n’y a plus que 11 opérateurs de compétences (OCPO), chargés d’accompagner la formation professionnelle. Simplification ?  Non complication. L’argent versé par les structures aux OCPO ne leur revient plus sous forme de formations payées à leurs professionnels. Il est redistribué différemment. Désormais, un gros pourcentage des cotisations formation est reversé à Pôle emploi, investi par le gouvernement comme le Zorro capable d’attirer plus de monde dans ces métiers et par là-même de faire fondre le nombre de chômeurs. En six mois, le volume financier dévolu à la formation gérée par les OCPO a chuté de façon vertigineuse, passant de 70 millions € à 500’000 €.  Résultat, si elles veulent former leur personnel, les structures sont obligées de ponctionner leur trésorerie. De ponctionner beaucoup : à titre d’exemple, une formation professionnelle sur 3 ans coûte environ 130’000 €. Rares sont celles qui ont la trésorerie suffisante pour y parvenir.

Comprendre ce que l’on vend

Par ailleurs, Pôle emploi n’est pas la structure la plus qualifiée pour attirer de la main d’œuvre dans les services à la personne. Ses agents n’ont pas été formés pour bien vendre le métier. Ainsi vont-ils chercher des candidats dans un ROME (ainsi désigné chez Pôle emploi un répertoire de métier) qui n’est pas forcément le plus adapté : le « sans qualifications ».

Vu de l’extérieur, le métier n’est-il pas  à  la portée de n’importe quelle personne capable de pousser un balais, laver un corps ou de la vaisselle, faire des courses pour préparer un repas ?  C’est ce que considèrent ceux qui ne savent pas regarder entre les regards, les silences, les gestes des auxiliaires de vie. Ni décrypter leurs mouvements du corps.

Celui de Sylvie, par exemple, ne traduit aucune crispation d’impatience lorsque Lucienne, 90 ans, s’arrête encore une fois dans sa marche pour raconter une histoire. Et pourtant, on devine que cela n’est pas facile pour elle de contenir son dynamisme. Qu’elle préférerait passer d’une pièce à une autre en quelques enjambées souples et tonique. Mais elle accepte d’être freinée pour se mettre au service de Lucienne.

Le regard de Vivianne pourrait se tourner à l’intérieur d’elle-même plutôt que s’intéresser à Louise, 88 ans. Vivianne a des dizaines de sujets de préoccupations personnels qui suffiraient largement à occuper sa tête tandis qu’elle fait le ménage chez Louise. Mais quand elle vaque dans l’appartement de Louise, retape un coussin, plie sa chemise de nuit, ramasse ses cheveux dans le lavabo, elle se sent happée à l’extérieur d’elle-même. La vie intime de Louise passe entre ses mains, comment ne pas s’intéresser à elle ? Et se sentir concernée par ce qu’elle vit ?

Quand Emma fait du repassage chez une personne âgée, elle n’exécute pas seulement une tâche de repassage. Elle la réalise en suivant les attentes, implicites ou  non, de la personne.

Autrement dit, les métiers des services à la personne nécessitent des compétences relationnelles. Si les agents de Pôle Emploi en avaient conscience,  ils intégreraient la notion « transfert de compétences » et mèneraient des recherches de candidats dans d’autres ROME (hôtellerie, restauration, protection des personnes etc). Mais cela n’est pas le cas.

Résultat, la pénurie d’auxiliaires de vie devient problématique dans de nombreuses structures. Les besoins de services à domicile sont plus importants que le nombre de professionnels disponibles sur le marché. Et pourtant, le socle de la politique du vieillissement est le maintien à domicile…Et pourtant, les soins ambulatoires, même en cas de pathologie lourde, se propagent. Quant aux structures d’accueil de personnes handicapées, on sait bien qu’elles ne sont pas suffisantes pour décharger les familles d’enfants autistes, polyhandicapés etc ? N’est-ce pas paradoxal ?

Comment se faire aider quand on est malade, fragile en perte d’autonomie ? Et surtout, comment bien se faire aider, par des professionnels qui ne le sont pas par défaut ?

Toutes ces questions ont été soulevées par les responsables de structures de services à domiciles lors des dernières Assises nationales de l’Aide à domicile, qui se sont tenues fin septembre à Paris. Réponses des politiques présents ? « Oui, c’est dur, oui, votre dévouement est admirable. Mais patience… ». Patience…

Voilà qui ne donne envie de faire de vieux os et de prendre le risque de se fragiliser.  Qui s’occupera de nous, demain ? Mais peut-être est-ce le but recherché ? Vouloir dégoûter de s’éterniser à vivre dès lors que l’existence ne se conjugue plus avec « pleine possession de ses moyens ».

 

 

Par Véronique Châtel, journaliste spécialiste des problématiques liées à l’avancée en âge, auteure de reportages pour la presse et l’édition sur les professionnels du grand âge (Je veux vieillir chez moi, Scrineo, 2015, Je vous trouve si belles, Scrineo, 2010).

 

Les nouveaux managers ou le dévoiement du premier de cordée

Notre bien-aimé président qui a quand même réussi l’ENA, mais cela n’a apparemment pas été si facile que cela, a apparemment retenu, « dans cet univers autarcique et autosuffisant [où] une boussole suffit »[1] une idée qui a fait le tour des médias : un bon manager est un premier de cordée, et c’est le premier de cordée qu’il faut encourager pour emmener les autres sur les sommets.

Ces théories du management sont enseignées jusqu’à plus soif dans les écoles de commerce et à l’ENA. Comme pseudo théories s’y côtoient le premier de cordée, le chef d’orchestre et le « singe sur l’épaule », entre autres images qui se voudraient explicatives du management. Explicatives de quoi, en fait car le management n’est rien d’autre que l’organisation du pouvoir dans les entreprises (et maintenant dans les services publics, j’y reviendrai). Le pouvoir de faire faire, de contraindre l’autre, pouvoir qui s’est petit à petit substitué au pouvoir militaire et clérical à mesure que la violence légitime (guerre et répression) et les conflits se sont déplacés de la guerre au commerce, puis à la production et son besoin impérieux de vendre pour croître, et que les nouvelles croyances et religions se sont progressivement porté sur la passion du dernier iPhone ou des dernières Nike.

Dans la guerre comme dans la religion, les moyens étaient produits en vue d’une fin, donnant au développement productif sa rationalité. La fin de la Seconde Guerre mondiale a laissé le monde avec un appareil productif hyper développé (en Amérique) pour lequel il fallait trouver des débouchés, et plus encore qui devait être imposé au monde entier pour assurer la suprématie acquise par les armes. Dans ce monde « l’idée wébérienne de rationalité instrumentale a été retournée cul par-dessus tête : alors qu’elle consistait jadis à chercher les moyens les plus efficaces d’atteindre un objectif, elle consiste désormais à chercher – plus encore qu’à trouver – des fins et des applications susceptibles de correspondre aux moyens existants »[2].

Mais « prendre l’avantage sur quelqu’un de plus faible que soi, disposant à tous les égards de moins de ressources, n’est pas chose bien compliquée (…), ne permet pas d’éprouver la satisfaction du travail bien fait et ne saurait témoigner non plus de compétences et de talents supérieurs »[3].

Bref, les images produites par les théories du management ne sont finalement que des euphémisations, transformant en les pervertissant la guerre (l’armée, la hiérarchie, l’ordre, la soumission, l’obéissance) et la foi (la croyance, l’appartenance, l’espérance, la satisfaction narcissique). Il s’agit à présent d’exercer son pouvoir en faisant croire qu’on ne l’exerce pas, que l’on vous conduit là où vous désirez aller tout en créant ce désir. Dans les services publics, ce style de conduite des « masses » s’est aussi imposé en devant cependant batailler contre deux principes essentiels du service public : le service public n’a théoriquement rien à produire, c’est-à-dire que ses moyens doivent être ajustés à ses fins, et le service public est composé de fonctionnaires qui n’ont théoriquement pas de compte à rendre à une hiérarchie pour exécuter leurs missions, cette indépendance garantissant une continuité en cas de dérive autoritaire de l’exécutif. Ainsi un médecin, une aide-soignante, un professeur ou un policier remplissent des missions pour lesquelles la hiérarchie n’a qu’un pouvoir d’organisation et de gestion. Chacun reste maître de son exercice, et la « conscience professionnelle » est encore une valeur importante, par exemple quand on observe le dévouement des soignants dans les hôpitaux.

Tout cela se transforme fortement, et l’on observe, particulièrement dans le domaine médical et médicosocial de nombreuses évolutions. Par exemple, les années 60 et 70 ont introduit la logique financière dans la gestion des établissements : les moyens n’étaient plus adaptés aux fins, et cela s’est appelé la « rationalisation des choix budgétaires », premier pas vers le management dans les services publics, qui étaient appelés à se moderniser, c’est-à-dire à faire appel et appliquer les recettes des services privés marchands. Rationalisation signifie que le choix est principalement budgétaire et non plus qualitatif : il s’agit de dépenser moins, ou pas plus, pour faire plus (le mieux se réduit au plus). L’objectif du service (par exemple soigner les personnes) s’éclipse derrière l’objectif gestionnaire (halte aux dépenses). En passant, pointons une contradiction : dépenser toujours plus pour une voiture ou un smartphone est nécessaire à la bonne marche du système, c’est sa rationalité propre (la croissance), il faut chercher à la maximiser. Dépenser plus pour sa santé ne serait par contre pas rationnel, même dans une logique pourtant financière, c’est un coût à minimiser. Acheter une voiture n’est pas un « coût » social, c’est une « monade » de croissance. Dépenser pour les personnes âgées ou la police est un coût. Mais là où les 2 logiques se rejoignent, c’est que payer les travailleurs est devenu un coût – tout autant que les fonctionnaires – coût que tous cherchent à maîtriser. On a un peu tendance à oublier, dans cette logique financière que « le coût » des travailleurs et des fonctionnaires devrait être un investissement productif dans la mesure où cet argent gagné revient dans le système productif pour le faire tourner, transformant les citoyens ou les travailleurs en consommateurs, et leurs revenus en « pouvoir d’achat ». La rémunération des fonctionnaires est devenue un salaire alors que les émoluments reçus étaient une contrepartie  de leur engagement et de leur travail, et non pas un salaire ayant un prix.

Ayant introduit le loup dans la bergerie (la rationalité financière), il fallait maintenant gérer rigoureusement l’argent devenu rare, ou devenu le nerf de la guerre. De même, les fonctionnaires représentaient maintenant un coût (ce n’était plus une dépense considérée comme nécessaire, comme peuvent l’être encore par exemple les niches fiscales), coût qu’il fallait maîtriser. Soyons clair, c’est bien un choix issu des entreprises et du management que de considérer certaines choses comme coûteuses, ou d’autres comme nécessaires. Ainsi on n’entend jamais les directeurs d’entreprise se plaindre des dividendes à verser aux actionnaires, ou des stock-options à verser aux patrons ayant planté leur boîte. On les entend par contre massivement se plaindre du coût du travail et des impôts[4]. Il s’agit pourtant de partager le même argent produit par les mêmes travailleurs[5]. Ce management financier, comptable, centré sur les moyens, oubliant les fins, est maintenant le socle de l’organisation des services sociaux et médicosociaux. Il a été consacré par la loi dite HPST (Hôpitaux, patients, Santé, Territoires) en 2009, dessaisissant les médecins de la gestion des hôpitaux (de bien piètres managers, dépensiers, corporatistes) et en confiant la garde experte aux administratifs formés au management dans « L’ENA des services médicaux et médicosociaux » (Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique). Cette EHESP, formant exclusivement des managers (y compris des médecins et des pharmaciens) à la différence de l’école à laquelle elle a succédé (Ecole Nationale de la Santé Publique) qui avait pour finalité la recherche de la meilleure organisation pour la meilleure santé.

Rationalisation des choix budgétaires, gestion des moyens ont conduit à nommer aux postes de responsabilité des gens qui « ne pensent pas », mais qui « gèrent, organisent, réorganisent et rationalisent les fonctions et les postes ». Dans mon établissement (public), une nouvelle directrice générale est arrivée. Me recevant en entretien, elle me confie qu’elle ne lit jamais, pas même un article spécialisé, car « elle n’a pas le temps ». Je me demandai comment elle pouvait penser le projet de l’établissement sans prendre le temps d’y réfléchir. Mais plus encore, comment faire un projet, dont la mission est « l’humain », sans les gens qui y travaillent, car l’intelligence du projet est une intelligence collective. Elle m’a dit ce jour-là qu’elle « savait mobiliser les ressources existantes » et qu’ « au vu de mes compétences » elle ferait appel à moi pour le projet d’établissement et le projet médical. Cela fait deux ans, et j’attends encore (ou plus exactement je n’ai jamais rien attendu). Pendant ces 2 ans, une réorganisation administrative a été mise en place, éloignant les managers des personnels (en novlangue managériale, cela s’appelle « développer la transversalité »), et créant la « liquidité »[6] que la société moderne attend de ses personnels : de moins en moins de postes fixes, de plus en plus de « mobilité » (valeur managériale du travailleur : la mobilité, l’adaptabilité, pas la qualité de ce qu’il fait ni les possibilités de sa qualité). Maintenant, le problème dont on parle c’est le déficit et non la finalité du travail. C’est pourquoi un directeur financier vient d’être recruté.

Voilà en quelques mots décrit le « New Public Management ». On l’aura compris : il s’est agi de retourner le service public en son contraire : une entreprise de services aux personnes, rentabilisée, dans laquelle les situations vécues par les personnels comme par les personnes accueillies ne sont que des effets secondaires de la potion managériale (comme pour les médicaments, on n’a rien sans rien, leurs effets secondaires venant prouver leur efficacité). Les services privés pratiquaient ce genre de management depuis longtemps, développant parfois des méthodes criminelles, comme cela pourrait bien être le cas à France Telecom, ou à l’avenir dans les hôpitaux ou la police. Le New Public Management n’a en fait rien imaginé de nouveau. Sauf à considérer comme une nouveauté le fait que le management s’impose partout[7].

Cassant les finalités et les rapports sociaux, ce NPM n’a pas permis pour autant de régler le déficit abyssal des hôpitaux… et nous voilà avec un président « manager de la France ».

Des différents euphémismes du management, notre président a choisi « le premier de cordée », renvoyant à ce que je disais plus haut : il vous conduit là où vous désirez aller tout en créant ce désir.

En effet, chef d’orchestre renvoie à un travail en commun des instrumentistes dont on comprend immédiatement la nécessité. Aucun manager d’orchestre ne pourrait supprimer quelques violons et contrebasses sous prétexte que 2 ou 3 suffiraient (et en plus ils joueraient moins faux, et cela coûterait moins cher)…

Or le management cherche à rationaliser le « facteur humain » considéré comme un coût. Il fallait donc une image d’une situation où quelqu’un nous tire (vers le haut), c’est-à-dire qu’avec la même compétence et la même énergie, il nous fait faire ce qu’on ne ferait pas spontanément. Le premier de cordée semble à première vue correspondre : il s’agit de tirer vers le haut, vers les sommets, des gens incapables de s’y rendre seuls. Pas de premier de cordée, pas de sommet, en fait pas de ballade du tout. En plus, le premier de cordée est celui qui connaît la montagne et ses dangers, qui conduira ses « seconds » de cordée vers le but souhaité et décidé d’un commun accord. Il organisera toute l’intendance, et saura jauger les capacités des personnes de sa cordée. Bref, voilà le vrai chef, celui qui sait, en qui on a confiance, qui vous emmène là où vous voulez, qui vous protège, qui vous apprend ce que vous devez savoir pour pouvoir le suivre. Le chef glorieux. Le capitaine devant ses soldats sous le feu de l’ennemi.

L’ennui avec ces images est qu’elles occultent une partie de la réalité tout en en valorisant d’autres.

Tout d’abord, la fonction de premier de cordée n’est pas fixe. Dans une cordée, chacun doit pouvoir à tout moment prendre ses responsabilités, discuter les décisions, remettre en cause les choix faits collectivement, et surtout ne jamais se désolidariser. On n’imagine pas un premier de cordée « licencier » un membre de sa cordée qui traînerait ou n’aurait pas les capacités suffisantes pour atteindre l’objectif (toi tu te décordes et tu redescends seul). Une cordée c’est une unité composée de plusieurs personnes indissociables sauf à renoncer à l’objectif. Premier de cordée n’a alors pas de sens. Cela me rappelle les discussions sans fin à propos des quatuors à corde pour savoir si le « premier violon » est « meilleur violoniste » que le second violon, raison pour laquelle ce serait lui le premier violon. Discussion oiseuse équivalente à la théorie managériale du « maillon faible ». Le premier violon n’est premier que parce qu’il y a 2 violons dans le quatuor. Depuis Haydn, aucune partie instrumentale de musique de chambre n’est plus un « simple accompagnement ». La musique de chambre, cette musique qui refuse – sous peine de médiocrité – virtuose, virtuosité et célébrité.

Revenons à notre premier de cordée. L’optimum, les conditions idéales d’une cordée sont l’alternance du premier de cordée, un peu comme certains élus (au moment où ils étaient élus, pas après !) déclaraient qu’ils céderaient leur fonction (maire, député) en milieu de mandat, ou tous les 2 ans. En montagne, on appelle cela « grimper en réversible »[8]. Chacun alternativement grimpe « en tête » (c’est plus facile à 2, mais c’est possible aussi à 3, 4 ou plus). C’est le must. En position de premier, on cherche l’itinéraire, on prend des risques, et en position de second, on porte le plus gros sac. Quel bonheur de changer de fonction de temps en temps, voire à chaque longueur de corde en escalade.

Il ne viendrait à aucun montagnard de partir avec quelqu’un « qui n’a pas le niveau ». On se testera mutuellement, en partant faire des choses ensemble, plus faciles, moins risquées. Si on veut néanmoins partir avec une personne particulière, on différera la course pour former son coéquipier, on en prendra le temps : école d’escalade, de glace, marche, techniques d’assurage, qualité du matériel). Tout cela se fait en coopération permanente. L’un des buts est que, si c’est vous le plus expérimenté,  l’autre puisse rapidement vous remplacer.

Aucun premier de cordée ne décide seul de la course. Chacun fait des propositions, ou chacun se renseigne et évalue la possibilité de telle ou telle course. Les pires accidents sont arrivés quand il s’agissait « d’accompagner » quelqu’un dans son désir, ou sa volonté compétitive. Rappelons-nous René Desmaison dans la face nord des Grandes Jorasses. Un premier de cordée ne peut ou ne devrait pas chercher à convaincre, encore moins à imposer ses vues à ses coéquipiers.

Nous avons des contre-exemples. Ce qui se passe maintenant à l’Everest : on vend le sommet à des gens qui n’ont aucune expérience ni de l’alpinisme ni de l’altitude. La marchandisation et la compétition corrompent la montagne, l’idée même de la solidarité[9]. Les moyens justifient la fin : on peut y aller, on nous le propose, alors allons-y. C’est un objet de consommation dans lequel la finalité n’est qu’un prétexte. Bien sûr le but doit être alléchant (le plus haut sommet du monde). Mais quelle différence avec le sommet d’à côté, 100 ou 1000 mètres moins haut, si la fin c’est d’aller se balader très haut en montagne, dans un but de coopération et de solidarité, dans un esprit de contemplation et non de succès/échec ?

Car voilà une autre caractéristique de la cordée, de l’ascension, et de la notion de premier de cordée : on est heureux d’avoir fait une voie, d’avoir été au sommet. On est tout aussi heureux d’avoir essayé et renoncé. On est fier d’avoir su renoncer. On n’en tire aucune humiliation, contrairement à la manière dont on traite les personnes qui ne réussissent pas ce qu’on leur demande au travail. On rit de nos échecs : on appelle cela « faire un but », sorte de dérision du football où il faut marquer des buts. Les buts de la montagne sont les échecs. Une fois atteint le somment, on imagine immédiatement le suivant. Car la montagne est zen : ce qui compte est de suivre le chemin, voire de tracer le chemin, voire de tracer le chemin sans savoir où réellement on veut aller.

Un jour, au Mali, j’étais parti grimper sur la « main de Fatma », belle falaise dans la région de Gao. Dans le village au pied (Hombori), les villageois étaient excités à l’idée qu’on allait enfin savoir ce qu’il y avait en haut des montagnes : allait-on rencontrer les esprits ? Mais surtout quels étaient les arbres qui poussaient là-haut (ils nous avaient demandé de rapporter des feuilles, et avaient fait des paris). Pour eux, le fait d’aller là-haut n’était pas un exploit. Juste une opportunité de savoir. Et en fait, la cordée c’est cela : juste une opportunité d’aller chercher l’inutile, là-haut, et de savoir ce qui se cache peut-être là-haut, de ne pas découvrir quoi que ce soit qui ne soit pas déjà en nous. C’est pourquoi le but de la cordée ce n’est pas d’atteindre le haut, mais d’y aller ensemble, dans un silence empli de significations réciproques.

Alors qu’est-ce qui cloche avec le premier de cordée de notre Président ?

Je crois que c’est l’abandon de ce qui fait une cordée pour en faire un outil de pouvoir de l’un sur les autres. C’est la transformation du chef indien en despote. Un premier de cordée ne tire pas les autres. Il ne peut lui-même avancer, encordé, qu’au rythme du plus lent.

C’est aussi une confusion avec le guide de montagne. Son rôle est effectivement d’emmener des clients gravir un sommet ou faire une voie d’escalade. Il endosse toute la responsabilité, sauf celle de choisir le sommet à gravir qui reste de la volonté des clients. Pour cela il est payé, il rend un service marchand. On attend tout de lui, sauf de marcher à notre place : il n’y a qu’à suivre ses pas et en principe, en mettant nos petits pieds dans ses grandes traces, on devrait arriver en haut et ne pas mourir. Le guide n’est pas un premier de cordée. Il est un manager de la montagne comme objet de loisir, loisir que l’on consomme et pour lequel nous avons des exigences qualité : emmenez-moi au sommet de l’Everest, comme s’il suffisait de payer pour s’en rendre capable, et, réciproquement comme s’il suffisait de payer une personne compétente pour réaliser l’impossible (le mythe moderne du tout est possible, il suffit de vouloir).

La vie d’une cordée ne se manage pas. Elle est l’exact contraire du management qui élimine les faibles, les lents et les inutiles. Elle est solidaire des plus faibles.

Lionel Terray, le grand alpiniste, a réalisé un film appelé « les conquérants de l’inutile ».

Dans les mains de Macron et du management, cela se pourrait se transformer en « les conquérants de l’utile ». Notre président ne s’envisage-t-il pas comme le guide (suprême) ? Travestissant la belle idée du premier de cordée ? Premier de cordée, une philosophie écologique ? NPM et logique financière une philosophie anti écologique ? Voilà aussi quelques pistes pour notre « écogériatrie.

 

Michel Bass

[1] Roland GORI, la nudité du pouvoir, Les liens qui libèrent, 2018, p.43

[2] Zygmunt BAUMAN, rétrotopia, Premier parallèle, 2019, p.44.

[3] Zygmunt BAUMAN, op.cit. p.61.

[4] On peut considérer les dividendes versés aux actionnaires comme l’impôt payé par l’entreprise productrice, et donc ses producteurs, au détenteur du capital financier. Les impôts payés à l’Etat pourraient être pareillement considérés comme un versement au détenteur du capital social et les salaires comme un impôt aux travailleurs, c’est-à-dire un dû.

[5] La logique financière est donc bien une logique de rentabilisation du capital, dans le cadre d’un transfert massif des impôts vers les dividendes (par exemple la « flat tax » décidée par ce gouvernement, plafonnant l’impôt sur les dividendes, considérés alors non comme des rémunérations, mais comme un dû). On voit par contre moins bien la logique de rentabilisation du capital social détenu par l’Etat sauf à penser qu’en privilégiant les dividendes sur les impôts dans le partage de la valeur ajoutée, moins d’argent rentre dans les caisses de l’Etat, lequel doit alors gérer la pénurie qu’il a lui-même créée.

[6] Cf. Zygmunt BAUMAN, le présent liquide, Seuil, 2007

[7] Cf. également Michel BASS, Mort de la clinique, L’Harmattan, 2018, chapitre 4.

[8] Dans la notion de réversibilité, il y a la notion de réciprocité que j’ai développée dans la vieillesse, un autre regard pour une autre relation, ERES 2018. On peut considérer la cordée comme fonctionnant bien si chacun souhaite donner à l’autre plus que ce qu’il a l’impression d’avoir reçu. Ce qui est l’exact inverse du premier de cordée revu par le manager qui ne doit rien à personne. Pierre CLASTRES explique dans « Echange et pouvoir, philosophie de la chefferie indienne » (in La société contre l’Etat, les éd. de minuit 1974) qu’un chef ne peut être chef (un honneur qu’il reçoit) qu’à la condition de son extrême générosité. « La propriété la plus remarquable du chef indien consiste dans son manque à peu près complet d’autorité ; la fonction politique paraît n’être chez ces populations que très faiblement différenciée (…) Qu’est-ce donc qu’un pouvoir privé des moyens de s’exercer ? (…) Trois propriétés essentielles du chef : il est un faiseur de paix, il doit être généreux de ses biens sans pouvoir se permettre de repousser les incessantes demandes de ses administrés et il est bon orateur » (pp.26-27).  Le premier de cordée ressemble à un chef indien : il a une fonction éminemment politique, mais pas de réel pouvoir (quoique une certaine autorité). Sa fonction est fragile et peut à tout moment être contredite par ses compagnons.

[9] Avec cette marchandisation du tourisme himalayen, les membres des cordées qui ne suivent pas sont invités à redescendre seuls… entrainant de nombreux accidents mortels.

De certains âges de la vie…

On connaissait “l’âge de raison”, que les spécialistes sont de moins en moins unanimes pour le fixer toujours à sept ans (s’agissant de l’âge de déraison, normalement un peu plus loin dans le temps, les avis divergent encore plus).

Tout le monde connaît, bien sûr, l’âge du “permis de conduire”, toujours fixé à 18 ans[1], celui, aujourd’hui, autorisant d’utiliser une trottinette électrique (à 14 ans), ou bien, encore, hors des villes, on sait aussi, l’âge du “permis de chasser” (16 ans).

On se souvient que l’âge de la majorité matrimoniale a, quant à lui, varié dans l’histoire (il fut un temps de 12 ans pour les filles, 14 ans pour les garçons !) :https://fr.wikipedia.org/wiki/Majorit%C3%A9_matrimoniale

C’est depuis 1974 qu’il est fixé à 18 ans, devenu aussi, à cette date, l’âge de la majorité civile[2] qui était jusque là de 21 ans (depuis 1792 ! )

Au sujet de la majorité civile, se souvient-on beaucoup qu’auparavant, il n’y a pas bien longtemps, de jeunes hommes avaient le “droit” d’aller faire la guerre – on disait “opérations de maintien de l’ordre” https://www.youtube.com/watch?v=NFzk7EkZ-fI – mais qu’étant encore mineurs (de 21 ans), ils n’avaient pas le droit de voter, et donc d’exprimer une opinion citoyenne, notamment à l’égard de cette obligation à laquelle ils devaient se soumettre ?

S’agissant de l’âge de la majorité pénale, ou âge de la responsabilité pénale, on sait les débats auquel celui-ci a donné lieu et suscite encore actuellement.

20 ans est sans doute le premier des “âges-balises” de la vie (encore que l’on peut considérer comme tel un de ceux précédemment évoqués)  : Vingt ansAvoir vingt ans…, combien de fois a-t-on entendu, entend-on encore et entendra-t-on toujours, ces mots ?

Vingt ans : https://www.youtube.com/watch?v=SFLYnVLZOfM

Avoir 20 ans https://www.youtube.com/watch?v=ZQF5vTdhApQ

60 ans était, jusqu’à il y a peu, un autre ”âge-balise” de la vie, notamment celui à partir duquel l’Organisation mondiale de la santé (l’OMS) définit, encore aujourd’hui, une “personne âgée”[2] et, nous dt-on, “dans la réglementation française c’est, de plus, cet âge qui a été retenu pour certaines prestations ou dispositions concernant les personnes âgées”.

Ainsi, est-ce dès cet âge, et déjà avant, qu’entre autres les organismes de prévoyance et d’assurance nous alertent, un peu plus qu’avant, sur les différents risques, notamment de dépendance, qui vont accompagner nos jours à venir (et sur la nécessité de songer à financer nos frais d’obsèques !).

S’agissant des “dispositions concernant les personnes âgées”, j’ai déjà évoqué, dans ce blog (https://ehpaddecote.wordpress.com/2019/02/), celles relatives à certains logements sociaux prévus spécifiquement pour cette catégorie d’âge (à compter de 60 ans, il faut le répéter) dont l’existence semble interdire, à des personnes ayant atteint cet âge, l’accès à un logement social ordinaire – ou quant l’inclusion procède de l’exclusion et de la mise à côté (“de côté” !) – et ne leur permet plus (sauf dérogation !) d’avoir encore une activité professionnelle (leur procurant des revenus complémentaires de leur retraite, ne pouvant qu’être très modestes), ce qui, par ailleurs, exclue aussi que ces personnes soient encore au nombre de celles qui continuent, par leurs cotisations et contributions, d’abonder aux systèmes de solidarité et n’en soient pas seulement bénéficiaires.

“Travailler plus”, “Travailler plus longtemps”, “Partir plus tard” (à la retraite)…, ou quand, “en même temps”, l’absurdité, pour ne pas dire la bêtise, anonyme et collective, de nombre de “dispositions sociales” peut aussi être meurtrière.

60 ans était donc, jusqu’à il y a peu et pour les salariés, “l’âge de la retraite”, si l’on excepte certains régimes spéciaux (ou certaines dispositions particulières comme celles, aujourd’hui abandonnées, qui permettaient à des femmes ayant eu trois enfants de commencer à percevoir une retraite bien avant cet âge et, pour certaines, de poursuivre ou débuter une carrière politique à des conditions plutôt favorables).

Le 17 mars dernier, la ministre de la santé et des solidarités a laissé entendre que l’âge légal de départ à la retraite, aujourd’hui fixé à 62 ans, pourrait être reculé par le gouvernement dans le cadre de la réforme à venir, le haut commissaire chargé de la réforme des retraites déclarant, quant à lui, quatre jours plus tard que l’âge légal serait maintenu à 62 ans.

Un autre responsable politique, ancien ministre de la santé puis ministre du travail, actuellement président d’un conseil régional disait qu’il voulait que l’âge de la retraite soit porté à 65 ans après 2030 (date à laquelle le nombre de plus de 60 ans devrait avoir progressé de plus de 60 % (https://www.lemonde.fr/vous/article/2006/12/19/le-nombre-de-plus-de-60-ans-va-progresser-de-60-d-ici-a-2030_847304_3238.html).

Le 12 juin, lors de son discours de politique générale devant l’Assemblée nationale, le Premier ministre a annoncé que, si l’âge légal de départ en retraite serait maintenu à 62 ans, un “âge d’équilibre” (dit aussi, précédemment, “âge pivot”), qui se situerait autour de 64 ans, serait défini pour inciter les actifs à travailler plus longtemps (https://www.lemonde.fr/politique/article/2019/06/27/retraites-l-age-d-equilibre-en-debat_5482173_823448.html)instaurant un système de bonus-malus, et donc malus pour celles et ceux qui n’atteindraient pas cet “âge d’équilibre”.

”Âge d’équilibre” : on voit bien l’origine et l’inspiration comptables de cette expression (“budget en équilibre”, “équilibrer un budget”…), mais, comment ne pas y voir aussi un sens moral, sinon idéologique, de la part de quelqu’un qui aime à rappeler qu’il est favorable à demander des “contreparties” à celles et ceux qui“bénéficient” de nos “mécanismes de solidarité”, en échange du versement d’aides sociales, ainsi que cela a été déjà instauré localement par certains autres responsables politiques, au déni de mots tels que bénévolatvolontariatgratuité (https://www.marianne.net/societe/benevolat-pour-toucher-le-rsa-quoi-oblige-la-loi).

Et, si on était, là aussi, dans “ la destruction du langage et du sens même des mots”[3], selon Frédéric LORDON, cité, sur ce blog, par Michel BASS :https://ehpaddecote.wordpress.com/2019/06/10/une-problematique-de-la-psychogeriatrie-1/ ?

Difficile aussi de ne pas citer ici, une fois de plus – une fois de trop ? –, la phrase, bien qu’elle soit, nous dit-on, apocryphe, d’Albert CAMUS : “Mal nommer les choses c’est ajouter au malheur du monde.” et, pour, au moins ici, rapprocher de lui, celui qui en fut l’un des critiques, de ne pas évoquer la notion de “violence symbolique” de Pierre BOURDIEU.

Mais, pour finir, soyons optimistes, s’il y a lieu de l’être : Avoir cent ans : https://www.youtube.com/watch?v=I9-D9DoA-Vg

 

Bernard Gibassier

1. Le brevet de base français de pilote d’avion, dont la formation nécessaire pour l’obtenir inclus d’effectuer un certain nombre de vols en étant “seul à bord”* peut, quant à lui, être obtenu dès 15 ans ans.

 

* A la différence du permis de conduire qu’il faut avoir obtenu pour commencer à conduire en étant seul dans un véhicule.

 

2. L’âge de la majorité sexuelle, défini comme étant “l’âge à partir duquel un mineur civil peut entretenir une relation sexuelle avec un adulte sans que ce dernier ne commette une infraction pénalement réprimée, à condition que cet adulte ne soit pas en position d’autorité à l’égard du mineur” est actuellement fixé à 15 ans.

3. “Personne qui présente les attributs physiologiques et sociaux de la vieillesse tels [ou telle ?] que la société se les [ou se la ?] représente”.

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Plutôt que l’ « Alzheimer », comprendre autrement l’oubli

L’Alzheimer, les « z’alzheimer, l’alzheimer, le dément, etc. … autant de facilités de langage pour désigner les mêmes sujets relégués ainsi au rang de malades atteint de démence, de syndrome démentiel ou de démence sénile

Dans une société où le vieillissement tend à être considéré comme une maladie à soigner il nous faut prendre le temps de se retourner, de regarder et d’écouter ces personnes « malades de vieillir », qui terrorisent tant une certaine médecine et son angoisse chronique de la finitude.

A la recherche du temps perdu… écrivait Proust, un temps perdu qui maintenant n’a plus le droit d’être confus, ennuyeux ou inutile, mais se doit être productif, efficace utilisé par des seniors heureux de leur « bien-vieillir » ; tel Martine qui n’a pas le droit de vieillir, ils doivent alors dépenser autant leur temps que leur argent pour rester à tout prix jeune.

Cette injonction du bien vieillir (ou du « bien rester jeune à tout prix ») a trouvé son moulin dans la « Démence de Type Alzheimer » (DTA), tel Don Quichotte et son cheval de bataille médical, qui tente alors désespérément de vaincre l’éphémère pathologisé de la vie. C’est cette illusion qu’Amédée Lachal[1] tente de déconstruire en nous rappelant à l’ordre de l’humain et de l’humanité[2].

Origine endogène au sujet ou cause médicale exogène ?

Ne remettant pas en cause l’existence du handicap cognitif de certains sujets plus âgés, cet auteur soutient  de laisser le choix à cet autre plus âgé, peut être lassé d’une vie passée chargée de regrets, endeuillée, de résoudre sa fin de son existence par un oubli volontaire.

A cette approche médico-centrée dans sa quête compulsive (Freud ne décrivait-il pas la répétition du même comportement comme pathologique ?), du contrôle absolu de la vie (et de la finitude) qui vise à confirmer l’existence d’une origine extérieure de cette « soi-disant maladie », l’auteur replace l’individu au centre de sa propre existence avec un droit à l’oubli et au refuge dans les souvenirs.

Une telle manière de se réfugier en soi même est appréhendée comme un processus adaptatif propre à chaque personne, tout particulièrement lors de deuils non résolus et générant dépression et négativité de soi (et non négation de qui nous sommes).

Les études concluant à une comorbidité en dépression et « maladie d’Alzheimer » foisonnent, et c’est en se basant sur le principe fondateur de la Validation (cf. Naomie FEIL), que l’auteur rappelle que le sujet est le sujet de lui-même.

Plutôt que médicaliser deux maladies organiques, ne pouvons-nous pas y voir un cycle de cause (dépression) et conséquence (handicap amnésique), avec en son centre un sujet qui choisit de se réfugier en lui-même pour trouver un sens à la fin d’une vie en perte de sens…

Une telle approche contemporaine des sujets vieillissants est portée par les deux bases suivantes :

-un DSM-V qui a supprimé le terme « démence » de ses pages (pour le remplacer par les « Troubles Neurocognitifs Majeurs » ou TNM),

-et une ARS qui a déremboursé les médicaments « anti-Alzheimer » (et qui a rendu un grand service !).

Au-delà de cette approche neuro-psychologique, et plutôt que vouloir sans cesse étudier les cerveaux des vieux exclusivement, nous proposons d’aborder le sujet âgé au travers de son histoire, son existence et la globalité psychique et cognitive, (n’en déplaise à Chomsky et aux matérialistes réductionnistes).

Il est temps de se confronter à cette incapacité humaine de ne pas contrôler sa destinée et celle des autres …mais simplement se pencher vers l’autre,  l’écouter et  se rappeler qui il est… plutôt que « qu’est-ce que c’est ? ».

Nous sommes tous des futurs vieux, n’oublions pas  de l’admettre.

La vieillesse est une sagesse !

 

Valentin Emeric

[1]  Amédée Pierre Lachal:  » Maladie d’alzheimer – De la mystification médicale à l’indifférenciation sociale. » Les auteurs libres 2019

[2] (et non l’Humanitude).

3.Une politique de déprescription progressive

     

Le clivage entre gériatrie, neurologie et psychiatrie

Des questions cliniques spécifiques se posent à propos de la maladie mentale chez les personnes vieillissantes.

Démence ou psychose ?

Nombre de symptômes des maladies mentales peuvent être confondus avec des symptômes de démence. Mais le troisième constat fait plus haut (la maladie est le résultat d’une longue construction de type accumulative et de laquelle rien n’est effacé ou réévalué) conduit à toujours considérer que les nouveaux symptômes ne sont que l’expression de la maladie déjà diagnostiquée, comme si une personne souffrant de diabète ne pouvait pas faire de l’hypertension. « La relation entre données et conclusion est un cercle interprétatif, un ensemble de symptômes suggérant un modèle diagnostique, qui entraîne à son tour la recherche de symptômes supplémentaires et ainsi de suite »[1]. Un trouble ne peut relever que de la maladie décrite parfois depuis des décennies et ces troubles viennent s’ajouter à l’accumulation de preuves.

Ainsi, le vieux clivage entre neurologie (qui s’occupe des démences) et psychiatrie (qui s’occupe de la psychose) est-il réactivé alors qu’avec la médicalisation de la psychiatrie depuis les années 80, la frontière entre les 2 disciplines est de plus en plus ténue. En effet, les psychiatres ne s’occupent plus guère de la psychologie des profondeurs, de la causalité historique et socio-environnementale des troubles, ayant largement abandonné la psychanalyse et même la psychothérapie, pour ne pas parler de la psychiatrie institutionnelle. Paradoxalement, c’est la neurologie, pourtant vieille discipline médicale, qui est le plus en difficulté : la neurologie ne propose pas de thérapeutique convaincante aux maladies qu’elle prend en charge, à savoir les maladies neuro dégénératives (démences, sclérose en plaque, SLA, Parkinson, AVC) tandis que les psychiatres ont maintenant tout une pharmacologie, aussi diversifiée qu’en cardiologie, qui, si elle n’a qu’une efficacité modérée ou faible, apporte malgré tout plus de confort aux malades que les thérapeutiques neurologiques. Les médicaments apparus dans les années 90 pour traiter les démences (anticholinestérasiques) étaient si peu efficaces (leur service médical rendu était insuffisant, voire nul) qu’ils ne sont plus remboursés.

Le fait que les psychiatres sont devenus des régulateurs pharmacologiques des déviances et que les neurologues sont impuissants à guérir ou soulager a conduit la plupart des médecins à prescrire de nombreux psychotropes (antidépresseurs, neuroleptiques) à des personnes souffrant de démence, voire à continuer de prescrire des médicaments neurologiques ayant fait la preuve de leur inefficacité et de leur dangerosité. L’équation est complexe : d’une part on ne reconnaît ou fait la preuve d’une démence que très tard pour les porteurs de maladie mentale, ce qui fait que l’on continue de les traiter avec des médicaments qui aggravent leur pronostic, et, d’autre part et en conséquence, on ne leur propose pas assez d’organisation de vie permettant de diminuer leur angoisse et celle de leurs proches.

On confond souvent les symptômes d’apparition des démences avec des pathologies mentales telles que la dépression ce qui conduit à prescrire à ces personnes des anti dépresseurs pendant des années. Lorsqu’enfin  on finit par reconnaître qu’il ne s’agit pas de dépression, mais d’une démence on provoque des crises familiales et sociales assez graves. Comment alors arrêter l’antidépresseur dont la continuation de la prescription peut permettre d’espérer que finalement ce n’est pas une démence, mais un état mental, une simple dysthymie chronique que le médicament  va stabiliser à défaut de la guérir ? L’antidépresseur est vécu comme antidote à la crise à l’annonce d’une démence représentant la fin de l’espoir.

 

Gériatrie ou psychiatrie ?

Jusqu’à très récemment, la gériatrie n’était pas une spécialité  médicale, mais une simple « capacité » à exercer la médecine générale des vieux de manière plus douce. La gériatrie s’était développée en prenant acte de l’iatrogénie et de la nécessité d’un accompagnement plus que d’une thérapeutique curative (qui pouvait penser en effet que le vieillissement ne s’accompagnait pas de plus en plus de pathologies, et finalement de la mort ?).

Iatrogénie dans la mesure où les polypathologies habituelles chez les vieux étaient traitées une par une sans tenir compte de la globalité de la personne et sans tenir compte des interactions entre pathologies et médicaments, entre pathologies, et entre médicaments. L’enjeu était de prioriser les réponses pour limiter les prescriptions à 3 médicaments, et limiter par conséquent l’iatrogénie. Cela conduisait à reconsidérer la finalité de l’acte médical lui-même : s’agissait-il de guérir ? De prolonger la durée de vie ? De maintenir une certaine qualité de vie ? Nous voyons l’enjeu consistant à renoncer à ce qui a constitué historiquement la médecine. D’une certaine façon la gériatrie rejoignait, avec les soins palliatifs, la psychiatrie d’avant, celle qui n’avait pas de prétention de guérison, mais de stabilisation, d’accompagnement des personnes dans les difficultés de leurs vies. Comme pour toutes les autres pathologies, la gériatrie devait reconsidérer les prescriptions médicamenteuses des maladies mentales, opérer des priorités entre les pathologies pour viser le bien-être du patient, et permettre de faire les distinctions entre neurologie et psychiatrie, si difficiles à admettre de part et d’autre. Car un psychiatre, pas plus que la plupart des médecins, n’est formé pour accepter le vieillissement et donc les priorisations, accepter l’évolution des symptômes vers la démence. Pour les psychiatres, même en reconnaissant la démence, la maladie mentale, inguérissable par nature, ne peut pas disparaître ou devenir secondaire, et mérite de continuer d’être traitée, comme le cholestérol ou le diabète mériteraient d’être traités chez les personnes qui vieillissent à l’identique des personnes plus jeunes. Le problème posé est double : il s’agit d’une part de limiter les prescriptions à l’indispensable, et d’autre part de considérer que les psychotropes sont non seulement inefficaces sur les nouvelles pathologies neurologiques se développant, mais encore, pour l’essentiel, contre-indiqués.

La gériatrie s’est constituée dans une certaine opposition aux autres spécialités médicales.

Malheureusement, la gériatrie vient de se faire reconnaître comme spécialité médicale, avec des sous-spécialités comme l’oncogériatrie. A terme va se passer la même chose pour les personnes âgées que pour les malades et handicapés mentaux : le droit à la santé et au bien-être va devenir un droit aux soins médicaux les plus sophistiqué même s’ils sont plus nocifs que bénéfiques.

 

Clivages entre accompagnement et prise en charge

J’en ai déjà parlé plus haut, il existe une tension entre une approche plus éducative et institutionnaliste, et les différentes approches médicales.

Je n’y reviens pas sauf pour rappeler l’interpellation du philosophe François DAGOGNET à un congrès de psychiatrie[2] : « la prescription doit impérativement mixer ce qui s’exclut (pharmacologie et psychothérapie (…) et la thérapeutique ne doit pas se borner au seul malade (…) ». Autrement dit, et particulièrement dans le champ de la psycho gériatrie, psychothérapie, psychiatrie institutionnelle, gériatrie douce et accompagnement palliatif devraient être réhabilités et redevenir la base des projets des institutions d’hébergement.

 

  • Alors que faire ?

Une politique de déprescription progressive

Ces constats m’ont conduit, n’acceptant pas de cautionner les prescriptions non fondées, à les diminuer progressivement. Dans l’article paru en janvier 2019 « la déprescription comme utopie concrète »[3], je notais mes stratégies successives pour y arriver :

Dans un premier temps, j’ai tenté la « pédagogie » et essayé d’analyser les prescriptions avec les infirmières. Cela a été vécu comme une mise en question de leur rôle, qui est de distribuer les médicaments et non de s’interroger sur la pertinence de la prescription.

Double mise en question.

Mise en question de leur « rôle propre » : une partie importante de leur travail quotidien consiste à préparer et distribuer les médicaments ; que  vont-elles faire si les prescriptions diminuent ? Ne va-t-on pas réduire le temps infirmier ?

Mise en question de leur place, qui est d’être subordonnée à la volonté du médecin : si le médecin leur demande de réfléchir sur son rôle propre, en dehors du glissement de tâche que cela représente, n’est-ce pas un signe de son incompétence ?

Dans un deuxième temps, je me suis mis à diminuer de moi-même puis arrêter un grand nombre des molécules prescrites. Je me suis aidé des recommandations de la revue PRESCRIRE qui incite les médecins à déprescrire, et du mouvement « Slow Medicine [4]», et surtout je me suis inscrit dans le cadre plus large de la promotion de la santé (charte d’Ottawa)[5].  Il était intéressant de faire remarquer aux soignants que leurs transmissions montraient systématiquement une aggravation des troubles en cas de la diminution d’une posologie ou de l’arrêt d’un médicament. Aujourd’hui, les soignants de mon service en rient de bon cœur…

Dans un troisième temps, comprenant que le médicament ne soignait pas tant le malade que les soignants et l’institution qui l’héberge, il y avait nécessité de calmer la peur[6] des soignants, en particulier peur que le choix thérapeutique de déprescription, permettant une meilleure adaptation des soignants aux difficultés du malade plutôt que l’inverse (une adaptation des malades aux difficultés des soignants) puisse provoquer une désorganisation des soins. J’ai pu ainsi orienter les débats lors des réunions d’équipe autour des questions d’environnement (locaux et institution) et de procédures de travail comme étant centrale à la prise en charge thérapeutique. Nous plongions ainsi dans la dynamique de la psychiatrie institutionnelle.

Nous nous sommes aperçus que les médicaments ne traitent que certains symptômes de la maladie mentale ou neurologique, et de manière très partielle. Et nous nous sommes aperçus que les « troubles du comportement » n’étaient pas principalement dus à la maladie, mais à l’interaction entre la maladie, le vieillissement, et le mode de vie proposé, l’organisation dans laquelle les résidents doivent se fondre. Les médicaments servaient à compenser une mauvaise compréhension de ces interactions et cachaient, de ce fait, les défauts de l’organisation, de la prise en soins, et de l’environnement proposés. Nous rappelant l’approche de Jean OURY pour qui « il apparaît dérisoire de vouloir soigner les patients hospitalisés si l’institution elle-même est malade », nous avions un argument solide pour justifier la déprescription.

De fait l’institution était bien malade, avec son organisation des soins « comme à l’hôpital », des personnels uniquement soignants, tous formés à l’hôpital, une philosophie des soins centrée sur le corps et le comportement, mais aussi des chambres pour deux ou trois personnes, peu d’intimité, une sorte de « bocal » favorisant l’ébullition collective, et pour finir une possibilité d’exercer, pour chaque soignant, une attitude autoritaire de contrôle permanent.

 

  • Une « interdiction » d’une attitude normative par les soignants, et donc de toute sanction des malades

 Par un travail d’équipe, mais aussi grâce à la compréhension de la cadre du service nous avons pu analyser collectivement les situations de crise du service, et analyser les types d’intervention que les soignants réalisaient.

Grâce à ce travail d’analyse, nous avons mis en évidence l’attitude autoritaire, les mécanismes de chantage, de punition et de récompense qui prévalaient dans le service.

Ces réponses ont été bannies de nos démarches, au profit d’une meilleure compréhension de ce qu’avaient à nous dire les résidents.

Cela imposait un double accompagnement des soignants : un accompagnement à l’analyse des situations, et en ce sens les réunions de service sont devenues des séances d’analyse de la pratique, pendant lesquelles les questions pouvaient être posées, parallèlement à un accompagnement individualisé. Accompagnement individualisé signifie que tout soignant peut faire appel au médecin comme soin à la fois de lui-même et du résident, conduisant à prendre conscience du fait que la présence, l’écoute bienveillante du médecin est un soin, et que le développement de leur propre écoute bienveillante constitue le meilleur des soins.

Cela n’a pas été sans mal tant cela remettait en question les équilibres de pouvoir institutionnel. Quoi de mieux en effet qu’un patient agité, une crise dans le service pour gérer le conflit avec la direction qui ne fait pas ce qu’il faut, qui a recruté un médecin qui ne prend aucune décision ? Par mon attitude, je les exposais à l’agressivité et à la violence des résidents, agressivité et violence dont ils peinaient à reconnaître les origines multiples. Ils étaient en première ligne et recevaient les coups, pas moi. Je ne compte pas le nombre de « fiches d’événements indésirables » produites pendant le temps d’évolution des pratiques. En même temps, ceux qui ont osé m’appeler lors des situations de crise ont pu témoigner de la protection que cela leur procurait, et de l’effet produit sur les résidents. D’une certaine façon, je leur faisais vivre concrètement ce dont parle SEARLES dans son livre « l’effort pour rendre l’autre fou »[7], cette difficulté à résister, à ne pas être entraîné dans la folie de l’autre, de pouvoir incarner de manière non autoritaire l’autorité de leur fonction, leur rôle et celui de l’institution qui englobe tout cela.

Certains soignants n’ont pas accepté ou compris et sont partis d’eux-mêmes, remplacés par des personnes prévenues et en accord avec cette démarche. Mais l’arrivée d’une nouvelle direction adepte du new public management tend à imposer à nouveau des gens dans les services alors qu’ils ne désirent pas y être…

 

Une philosophie du soin réintroduisant le projet de la personne elle-même

J’ai également été attentif à l’institution elle-même, à ses difficultés pour se penser, pour s’analyser et évoluer, à la suite d’Eugène ENRIQUEZ. En particulier, il fallait pouvoir dépasser cette idée que l’organisation prime sur le projet, que le fonctionnement du service était prédéterminé par son organisation et l’organisation par les finalités de l’institution.

C’est pourquoi j’ai travaillé à changer cette organisation en faisant valoir la nécessité de se décentrer du soin médical (le médecin prônant une démédicalisation…) pour construire une réponse plus globale aux besoins des résidents.

Nous avons commencé par remplacer quelques postes d’aides-soignantes par des postes d’AMP. Cela a engendré de graves conflits. Les AS reprochant aux AMP de ne pas faire le travail primordial des soins, travail qui leur retombait dessus. La première AMP recrutée a démissionné au bout de quelques mois ! La présence d’AMP est maintenant bien acceptée, et a même fait évoluer les pratiques des AS qui organisent des sorties ou des activités avec les résidents. Elles se sont aperçues qu’un projet de vie était plus efficace qu’un projet de soins pour améliorer l’état de bien-être des résidents.

Afin de mieux coordonner toutes ces nouvelles activités et cette nouvelle philosophie, un moniteur éducateur a été recruté, dont la présence est devenue essentielle, comme une sorte de pivot. Associé à une équipe d’animation très libre et créative, les résidents sont maintenant dans une autre dynamique de vie (pas tous évidemment…). Il a mis en place des réunions « usagers » auxquelles il ne manque que la direction qui, sans doute, y gagnerait en compréhension des enjeux de ses propres services.

D’une certaine façon nous avons rééquilibré la dimension soin et la dimension vie.

Le plus important dans le travail effectué collectivement a été le changement de regard porté sur les résidents. Ils sont moins des malades que des personnes dont la parole doit être respectée. On réussit maintenant un peu plus à dissocier attitudes et comportements du diagnostic et du traitement. Le cercle vicieux interprétatif mis en évidence par Robert BARRETT commence à être remis en cause. L’écoute de la personne se fait plus attentive, ce qu’elle a à dire est mieux accepté comme potentiellement vrai ou pertinent.

La construction d’un meilleur environnement

Notre établissement demeure un établissement vieillot, avec des chambres à plusieurs lits, peu d’espaces d’intimité, des espaces collectifs bruyants et trop denses.

Cet établissement va être réhabilité, aux normes d’aujourd’hui (chambres à 1 seul lit, douches, diminution du nombre de résidents à chaque étage, réfectoires et plusieurs salons à chaque étage, etc.). Ayant été conviés à travailler avec les architectes, nous avons convenu de pouvoir créer de l’espace « fracturé », c’est-à-dire avec des recoins, des couloirs non linéaires, des ouvertures pour faire entrer la lumière du soleil.

Conjugué avec la réorganisation des équipes, la diminution de l’iatrogénie (diminution des prescriptions), et le développement d’une philosophie humaniste et anti autoritaire des rapports psychologiques et sociaux avec les malades mentaux, nous pensons avoir contribué à créer de meilleures conditions de vie des résidents.

La période des travaux va sans doute être très difficile. De même que les négociations organisationnelles pour faire fonctionner le service sur 4 étages au lieu de 2 vont poser des problèmes entre la direction, active adepte du new public management, et les agents du service, maintenant convaincus du bien-fondé de cette méthode de travail.

 

Constatons que toute organisation souple et libertaire du travail est fragile, dépendant des personnes qui la portent. La souplesse et l’autonomie des équipes n’est pas recherchée par le management, voire est antinomique, car le management a tendance renforcer procédures et reporting au détriment de l’écoute et du temps consacré aux résidents. Nous constatons qu’il y a une sorte de dissonance cognitive entre une méthodologie coopérative de travail et un management vertical et procédurier.

Soignants comme encadrement et direction s’en rendent compte.

C’est pourquoi, à l’occasion des travaux, nous sentons la tension remonter, et les résidents aller moins bien.

Des résultats concrets

J’en ai déjà parlé, je les résume :

  • Diminution de la consommation de médicaments (psychotropes et autres) et de soins spécialisés.
  • Diminution de l’agitation, de l’angoisse, de la violence : le service est maintenant particulièrement calme.
  • Diminution de l’iatrogénie, se traduisant par une mortalité plus faible que la moyenne nationale.
  • Diminution des hospitalisations pour crise aiguë et suppression des hospitalisations séquentielles en milieu psychiatrique.
  • Diminution des hospitalisations en urgence pour raisons somatiques.
  • Meilleure ambiance d’équipe.
  • Au final, meilleure santé tant des résidents que des soignants.

Il reste que la nature du projet EHPAD serait à revisiter, particulièrement en psychogériatrie.

 

Michel Bass

[1] Robert BARRETT, op.cit., p.148.

[2] François DAGOGNET, prescrire in savoirs et pouvoirs en médecine, p.269.

[3] Michel BASS, la déprescription de médicaments comme utopie concrète. mt 2018 ; 24 (6) : 452-62 doi:10.1684/met.2018.0738.

 

[4] http://www.slowmedicine.it

[5] Cf. Didier FAVRE, la santé communautaire : des soins à la santé ?, site de l’AFRESC, juin 2013.

[6] Mais aussi leur impuissance réelle…

[7] Harold SEARLES, l’effort pour rendre l’autre fou, Gallimard, 1977.

Une problématique de la psychogériatrie -2-Accompagner vers les soins : oui, mais lesquels ?

 

Stratégies profanes et professionnelles

La bizarre et paradoxale collusion entre milieu éducatif et milieu médical ainsi que l’évolution technocratique de la médecine ont des conséquences qu’il faut examiner quand on parle d’accompagner vers les soins. En effet s’il faut effectivement pouvoir accompagner les personnes vers des soins, il faut sans cesse se poser la question de la pertinence des soins, de leur qualité et des principes qui les guident. Dans toute la période qui précède l’institutionnalisation en milieu médicalisé, le soin médical est externalisé, et utilisé comme dans la vie courante, pour tout et rien. Au nom de l’égalité entre les personnes handicapées et les autres, le soin et son accès libre sont revendiqués, le soin étant considéré sans autre analyse comme bon a priori, comme un droit positif…

Cette collusion avec la médecine est une sorte de victoire de la médecine, qui a réussi à s’imposer historiquement comme si elle seule était à l’origine de l’amélioration de la santé des populations[1]. C’est pourquoi, si les inégalités devant la santé et la maladie doivent être justement combattues, les assimiler à une insuffisance d’accès aux soins conduit à réduire la question de la santé à celle des soins, et à appuyer les demandes de soin même peu utiles. S’il est exact que les populations en situation de vie précaire consomment moins de soins que la moyenne, même avec un accès gratuit (CMU), il n’en est pas forcément de même pour les résidents des foyers d’accueil pour lesquels se construit une demande de soins représentant les préoccupations en miroir des accompagnants et des accompagnés : petit à petit, la demande de soins finit par résulter d’une (sur)interprétation des besoins des résidents au nom du droit aux soins, entraînant une adaptation des résidents à ce besoin ressenti par leurs accompagnateurs. Dans une « stratégie  inconsciente » les résidents finissent par présenter des symptômes d’ordre médical pour satisfaire à la nécessité d’accès aux soins ressentie par leurs référents, ou, réciproquement, les symptômes existant « de facto » se transforment en demande de soins de la part des résidents eux-mêmes, demandes qui peuvent les envahir psychiquement. Ces demandes  sont souvent considérées comme un dû : on me doit au nom de l’égalité de droit de tirage, et au nom de mon handicap, au nom du fait que, partant défavorisé, j’ai (ou il a) le droit à plus en compensation du handicap. L’accès aux soins est parfois vécu comme une prestation de compensation (morale) du handicap.

Or les choses ne sont pas si simples : le système de santé n’est pas si efficace que cela, produit beaucoup d’effets secondaires (iatrogènie) et occulte les autres approches nécessaires et complémentaires au maintien en bonne santé, ou à sa récupération. Parfois, pour préserver sa santé, il vaut mieux ne pas trop consommer de soins.

En service médicalisé, la proximité permanente entre soins, soignants et soignés conduit à une systématisation des réponses médicales à chaque événement individuel ou collectif omettant une nécessaire problématisation. Ainsi apporte-t-on plus souvent des réponses aux symptômes que des solutions aux problèmes, les symptômes devenant des « suspects médicaux », des marqueurs nécessitant non pas une évaluation et une réponse « clinique », mais une réponse technique. A mal de ventre, échographie abdominale et médicaments. A agitation, médicaments psychotropes. A maux de tête scanner cérébral, et ainsi de suite.

De la même façon, la réponse aux malaises existentiels ou aux décompensations psychiques liées aux modes et conditions de vie relève plus souvent d’une réponse médicale ou psychiatrique que d’une interrogation sur les modes de vie et les raisons pour lesquelles ces modes de vie existent dans les établissements. Faut-il soigner des symptômes dont on sait explicitement qu’ils sont liés, par exemple, à une trop grande promiscuité, à une obligation permanente de partager sa vie avec des personnes nombreuses et non choisies[2] ? Le médecin doit-il soigner des symptômes qui ne sont que le reflet de dysfonctionnements institutionnels ou de choix managériaux ? J’exposerai dans la dernière partie les choix que j’ai pu faire dans mes services et leurs conséquences en matière de santé, de confort de vie, des choix résultant de la réflexion entre cure et care, de la question du dolorisme, cette morale compassionnelle de la douleur.

Dans les 2 cas, les conséquences sont identiques : sur utilisation des moyens médicaux, faible efficacité, dangerosité, addiction aux soins et aux médicaments.

iatrogénie

Voilà une histoire pour comprendre la notion de dangerosité de l’excès médical (iatrogénie).

En l’absence du médecin du service, je suis appelé au FAM de mon établissement pour une personne qui ne « va pas bien ».

Cette personne a mal au ventre, revient de l’hôpital où elle est restée 36 heures pour une subocclusion intestinale. Tout le monde (patiente, infirmière, éducateurs) a très peur d’une nouvelle occlusion, d’un « iléus intestinal » (elle en a déjà fait et a failli mourir). Je vais voir cette femme d’une cinquantaine d’années. Elle exprime l’angoisse de son ventre comme souvent chez les psychotiques, comme si son ventre était détaché d’elle-même et la menaçait. Il s’agit, dans la langue de la psychiatrie, d’une dysmorphophobie. La dysmorphophobie est un symptôme bien connu chez les psychotiques chez qui l’attention se porte sur une partie du corps qui s’isole et devient auto agissante et menaçante, tout en se déformant. Je ressens immédiatement que ce symptôme est produit dans une sorte de renvoi à l’inquiétude des soignants, dans ce que Robert BARRETT appelle « la relation entre données et conclusion comme cercle interprétatif », concentrant « l’attention du patient sur des aspects de sa maladie considérés comme pertinents par l’équipe clinique »[3].

De retour à l’infirmerie, je regarde le dossier médical. La prescription médicamenteuse est délirante… (voilà au moins une cohérence entre le malade, le médecin et sa maladie !). Je compte 4 neuroleptiques différents, du dépamide (pour l’agitation…), 1 tranquillisant plus un 2e « si agitation ou anxiété », 1 hypnotique somnifère (zopiclone), 2 antidépresseurs (un le matin pour remonter le tonus, et l’autre – sédatif – le soir), et du lepticur pour les problèmes extrapyramidaux engendrés par les neuroleptiques. Comptez bien, cela fait 11 psychotropes différents. Sur ces 11 molécules, 5 sont clairement « anticholinergiques », c’est-à-dire provoquant – entre autres – de la constipation (pour laquelle elle prend 5 duphalac par jour, sans doute à l’origine des maux de ventre). Le lepticur, pour sa part, donné pour contrecarrer certains effets délétères des neuroleptiques (troubles ressemblant à la maladie de Parkinson) provoque des délires et des hallucinations, les raisons pour lesquelles les neuroleptiques sont prescrits… Cherchez l’erreur !

Je m’interroge, d’autant que ce genre d’ordonnances est monnaie courante. Comment une telle prescription est-elle possible ? A quoi et à qui peut-elle bien servir ? Comment un professionnel de santé peut-il ne pas d’abord penser iatrogénie ? Et surtout, me voilà replongé 4 ans en arrière à mon arrivée dans cet établissement, où la plupart des résidents de mes services avaient de telles prescriptions, sans cesse enrichies et augmentées tellement le service était en ébullition permanente, et donc sans effet sur cette agitation permanente.

Mais pourquoi diminuer les prescriptions ?

Ce type de prescriptions représente une situation quasiment archétypique : à l’agitation, la violence, le délire, les hallucinations, comme d’ailleurs pour tout symptôme « somatique » (constipation, toux, douleur, hypertension, diabète), on répond par l’association progressive de médicaments sans que les prescripteurs eux-mêmes comprennent bien la dynamique de leurs prescriptions, et surtout sans être capable d’en réévaluer la pertinence, et donc de les remettre en cause. En général, devant l’inefficacité d’un traitement, on lui adjoint un 2e médicament, souvent de la même classe (d’où les 4 neuroleptiques de la patiente citée plus haut). Chacun de ces médicaments peut produire de graves effets secondaires : violence, déréalisation, syndromes démentiels, arrêts cardiaques, AVC, diabète, occlusions intestinales, troubles des globules sanguins, etc. On connaît plus ou moins les risques d’associer ces médicaments 2 à 2 : aggravation des chutes par hypotension, augmentation géométrique des risques (les risques ne s’ajoutent pas, ils se multiplient). On ne connaît pas, par contre, les risques qu’il y a à associer plus de 3 médicaments. Je ne compte plus les « morts » subites et inexpliquées, les chutes et leurs cortèges de traumatismes. En gériatrie, on estime généralement que l’association de plus de 3 molécules simultanément est à l’origine de près de la moitié des accidents de santé des personnes âgées. A l’origine de ces empilements, beaucoup de facteurs dont la dispersion des prescripteurs sans réelle synthèse par le médecin traitant (qui recopie l’ordonnance du psychiatre, du cardiologue, du neurologue et de l’endocrinologue), l’appétence des malades pour les médicaments, la sous-formation des médecins à la thérapeutique, l’absence de discussion critique et collective ainsi que le marketing agressif des entreprises pharmaceutiques[4].

 

Récemment, j’ai été obligé d’interrompre un traitement par CLOZAPINE chez une résidente, un neuroleptique « parmi d’autres [5]», mais habilement qualifié d’atypique par son fabricant. Depuis des années, elle suivait ce traitement dangereux (pour les globules sanguins, obligeant à une vérification mensuelle par une prise de sang), car elle était « très angoissée », constamment en demande, criant, ne sachant plus où elle était ni quel était le moment de la journée, d’autant qu’elle a une maladie des yeux entraînant une mal-voyance. Un jour, les résultats de la prise de sang étaient anormaux et il a fallu arrêter le traitement en urgence (c’est-à-dire sans diminution progressive). L’amélioration a été spectaculaire : elle s’est mise à nous parler normalement, et la communication avec les autres résidents comme avec les soignants s’est rapidement normalisée. Elle a même dit qu’elle sortait d’une sorte de coma. Cela rejoint l’histoire des malades du syndrome de la Tourette raconté par O.SACHS[6]. Ce syndrome se caractérise par de brusques et incontrôlables mouvements d’agressivité (on peut se mettre à lancer des meubles au travers de la pièce, insulter les personnes présentes). Ces troubles seraient amendables par le neuroleptique HALDOL. Mais, raconte SACHS, les personnes atteintes de ce syndrome ne présentent aucune pathologie mentale, et en dehors des crises, elles raisonnent et s’adaptent à la réalité tout à fait normalement. Cela leur a permis de décrire précisément les effets de l’Halopéridol : si ce médicament permettait d’éviter ou d’atténuer certaines crises, il provoquait un effet de déréalisation, d’empêchement de la pensée, qui a conduit le patient en question à arrêter le traitement, ayant jugé les effets du médicament plus délétères que le problème qu’il était censé soigner.

Donc, dans un premier temps, il faut pouvoir considérer que la réponse médicale, médicamenteuse, aux problèmes de santé  est insuffisante en soi et provoque nombre d’effets dits secondaires.

Je n’ai parlé ici que de psychotropes. On peut évidemment en dire autant de toutes les classes médicamenteuses, à commencer par les antibiotiques bien sûr (pour cette classe de médicament, leurs conséquences iatrogènes commencent à être bien connues par le public).

Problématique spécifique de la psychiatrie et clivages entre sanitaire et social

 

L’approche médicale pose beaucoup de problèmes. Elle se double d’une particularité de l’approche psychiatrique, liée aux tensions entre le « sanitaire » et le « social », car une bonne part des difficultés des malades mentaux sont d’ordre social et non seulement médical. La psychiatrie, discipline médicale, ne comprend les troubles que comme des dysfonctionnements de l’individu. La dimension sociale des difficultés à vivre des malades mentaux est occultée, et on y répond par des réponses comportementalistes et répressives. Michel FOUCAULT avait décrit cette dimension du traitement des malades mentaux comme un « grand enfermement », dans cette période pendant laquelle les fous, les handicapés, les délinquants devaient être enfermés pour protéger la société de leur dangerosité supposée. Les comportements étaient considérés comme des « défauts à corriger » et leurs dimensions psychologiques et sociales ignorées. Aujourd’hui, l’enfermement physique s’est quelque peu adouci, au profit d’un enfermement chimique. Dans le service dans lequel je travaille, les prescriptions équivalentes à celles dont je parle plus haut étaient monnaie courante à mon arrivée il y a 4 ans. Le psychiatre intervenant dans le service une fois par semaine arrivait dans l’office infirmier, s’installait devant l’ordinateur, demandait aux soignantes des « nouvelles » des patients, et ajustait ses traitements. Ces nouvelles étaient simplement le descriptif « tracé » des « troubles du comportement » des résidents. Agitation, cris, coups, refus de soins, refus de prendre ses médicaments, fugue, alcoolisation, agressivité, incohérence, délire, hallucinations, tels étaient les rapports des infirmières et des aides-soignantes. La description des symptômes par les soignants est censée être rigoureuse, traduisant une « réalité » comme si cette réalité représentait le « réel »,  le vécu et la compréhension que les personnes pourraient avoir de leur comportement. Cela amenait le  psychiatre, sans réelle problématisation, à adapter les traitements au vu de ces comptes-rendus, tout sauf cliniques. Loin d’améliorer les choses, les résidents étaient en permanence agités, agressifs, ne se supportant pas entre eux, ce qui, dans un cercle vicieux, conduisait le psychiatre à augmenter les doses, introduire de nouveaux médicaments[7].

Les soignants, encouragés par la validation de leurs observations par le psychiatre, régulaient parallèlement les comportements par une série de mesures de rétorsion  (menaces, privation de plaisirs, contention, assignation à rester dans la chambre, etc.) et de récompenses (cigarettes, sortie, rabe, etc.), usant ainsi d’un pouvoir qu’ils n’ont nulle part ailleurs dans leur profession.

 

L’organisation du service était, à ma prise de fonction, dédiée à cette « méthodologie » : les chambres n’étaient pas des lieux privatifs, d’autant que pour la plupart, elles étaient partagées à 2 ou 3, les portes restant ouvertes pour mieux vérifier ce que le résident faisait à l’intérieur[8]. Un « comportement normal » du résident consistait à passer sa journée dans les lieux collectifs (réfectoire) et dans les lieux d’animation (où l’acceptation des activités proposées est un critère de bon comportement, de la même manière que, dans l’ASE, les bons parents sont ceux qui comprennent et acceptent la prise en charge de leurs enfants par les services sociaux). Les lieux collectifs posaient en eux-mêmes problème : seul le réfectoire était une pièce vraiment individualisée. Pour des raisons d’organisation des repas et d’hygiène, cette pièce devait être fermée plus de la moitié du temps. Les résidents passaient le reste de la journée assis sur des chaises, dans le hall d’entrée, s’invectivant, criant, créant les conditions d’une montée de l’agitation. Par ailleurs, les personnels, étant strictement des soignants attelés à leurs tâches individualisées auprès des résidents, les laissaient seuls et désœuvrés la plupart du temps. Les temps libres des soignants, ou les temps morts (entre 2 résidents, pour aller chercher ce dont ils ont besoin, etc.) étaient plutôt consacrés à discuter entre eux, ou aller fumer dehors. Grand classique de ces établissements, les résidents étaient appelés par leur prénom, parfois tutoyés, les soignants discutant entre eux par-dessus la tête des résidents, par exemple pendant le temps de repas.

Cette « méthodologie » ne suffisait pas toujours, et les patients étaient parfois envoyés à l’hôpital psychiatrique. Un certain nombre d’entre eux, les plus « perturbateurs », « bénéficiaient » d’hospitalisations séquentielles à raison d’une semaine à l’hôpital toutes les 5 ou 6 semaines. L’un de ces résidents redoutait particulièrement ces hospitalisations où, du fait de son « mauvais comportement », de ses mauvaises attitudes ou de son mauvais langage, il était contentionné des jours entiers dans la chambre d’isolement.

 

Ce manque de temps des soignants pour autre chose que du soin est renforcé par le « New Public Management » obligeant à sans cesse tracer tous les événements et les actions réalisées et finissant par occuper les soignants 20 à 30 % de leur temps. La méthodologie de ces traces, appelées transmissions ciblées, est clairement une méthodologie infirmière, issue pour sa part de la démarche d’immédiateté de la médecine. Dans la médecine, la chaîne observation – examen – diagnostic – thérapeutique est une obligation, pour laquelle les futurs médecins passent des années à apprendre à rédiger des dossiers médicaux conformes. Les infirmières ont voulu copier ce schéma, pour faire reconnaître leur « rôle propre », en inventant la notion de « transmissions ciblées » dans lesquelles la chaîne interprétative données – actions – résultats fonctionne dans une immédiateté encore plus grande que celle des médecins. On y confond l’agir et le faire, les données (les événements) avec un problème, un problème avec une problématique, dans l’obligation de « résoudre les problèmes » sans attendre, comme si l’urgence imposant l’immédiateté était si fréquente, particulièrement en gériatrie.

 

Cette psychiatrie d’antan est encore très répandue, voire elle a tendance à se réinstaller. Les surprescriptions de psychotropes sont générales, les contentions et la violence institutionnelle d’un usage courant et revendiqué, attitudes heureusement atténuées dans les établissements d’accueil des adultes par l’organisation éducative, si celle-ci abandonne un peu ses prétentions normatives.

C’est en rendant visite à certains résidents hospitalisés à l’hôpital psychiatrique que j’ai pu noter la permanence de la méthodologie répressive, autoritaire, paternaliste (tutoiement, gouaille, parler en lieu et place du résident). Je me souviens d’un résident que j’étais allé visiter, mais que je n’ai pas pu voir, car il avait été placé en chambre d’isolement pendant 3 jours pour le simple fait de s’être levé de table sans autorisation.

Inefficace, attentatoire à la dignité des personnes hébergées, il fallait essayer de transformer ce fonctionnement. La complexité de cette problématique m’a conduit à élaborer une réflexion sur les dispositifs psychiatriques dont voici résumés quelques constats[9] :

 

Premier constat : tous les « patients » sont traités par des médicaments. Il est difficile de comprendre la rationalité de ces prescriptions. Il faut trouver un moyen de réguler ces prescriptions souvent peu utiles et surtout très iatrogènes.

Deuxième constat : le psychiatre du service est considéré comme le seul à même de comprendre et traiter les désordres de la maladie mentale. En miroir, tout trouble de type comportemental est d’abord considéré par l’équipe soignante comme relevant de la maladie, justifiant le recours au psychiatre et appelant une réévaluation de la prescription médicamenteuse[10].

Troisième constat : la maladie est le résultat d’une longue construction de type accumulative et de laquelle rien n’est effacé ou réévalué. Un trouble ne peut relever que de la maladie décrite parfois depuis des décennies et les troubles viennent s’ajouter à l’accumulation de preuves. D’une certaine façon, le diagnostic est une sorte de prison interprétative. Tout comportement est rapporté au diagnostic et donc à la nécessité d’une intervention, le plus souvent médicale.

Quatrième constat : la parole du patient, et en particulier l’analyse qu’il fait de sa situation est déniée, sa maladie étant supposée l’empêcher de penser rationnellement. En fonction de la maladie que les soignants attribuent au patient, celui-ci va orienter ses comportements et ses manières d’en parler.

Cinquième constat : la thérapeutique sert de quasi-diagnostic. C’est parce que certains médicaments sont prescrits que les troubles observés sont rattachés à tel ou tel type de pathologie et justifient une augmentation de la dose. On aperçoit les conséquences délétères de l’abandon de la clinique psychiatrique et de l’approche psychanalytique engendré par la mondialisation du DSM, dans lequel les maladies sont définies en fonction de leur sensibilité au médicament censé en atténuer les troubles. Ainsi une psychose est-elle devenue un état mental amélioré par les neuroleptiques. Le DSM n’est pas un manuel de psychiatrie, mais un outil du marketing de l’industrie pharmaceutique.

Sixième constat : la maladie étant essentiellement un trouble du comportement, une déviance par rapport à un comportement socialement adapté, le rôle de la thérapeutique est essentiellement un rôle de contention. Personne ne pense que ces médicaments guérissent quoi que ce soit. La maladie mentale est une maladie chronique imposant de prendre quotidiennement des médicaments, comme l’hypertension artérielle ou le diabète.

C’est pourquoi nous adhérons à l’idée d’E.GOFFMAN[11] selon laquelle l’institution est avant tout coercitive et la « carrière morale » du patient fatalement déterminée par l’institution.

Mais dire l’institution ne suffit pas. Les clivages existent par ailleurs entre médecine et psychiatrie, entre neurologie et psychiatrie, entre médecins et infirmières, entre milieu éducatif et milieu médical.

Michel Bass

NB: à suivre: 3. Une politique de déprescription progressive

 

 

[1] Dans mon premier livre, je développe le fait historique que la santé s’est déjà fortement améliorée avant les « progrès » de la médecine. La Haute Autorité de Santé chiffre la part du système dans l’amélioration de la santé : entre 10 et 20 %.

[2] Exemple récent : une personne ayant été récemment transférée d’une chambre seule à une chambre à 3 personnes présente une accentuation de « troubles du comportement ». L’équipe fait appel au psychiatre pour envisager une modification de son traitement.

[3] Robert BARRETT, la traite des fous, construction sociale de la schizophrénie, Les empêcheurs de penser en rond, 1998, pp. 148, 151.

[4] Cf. Michel BASS, la déprescription de médicaments comme utopie concrète. mt 2018 ; 24 (6) : 452-62 doi:10.1684/met.2018.0738

[5] C’est ainsi que la revue Prescrire parle des neuroleptiques, ajoutant que « ce sont surtout les effets indésirables qui distinguent les neuroleptiques » et non la qualité de leurs effets thérapeutiques. Cf. la revue Prescrire avril 2019, Tome 39, N° 426, p.276.

[6] Oliver SACHS, un anthropologue sur mars, Seuil, 1996, p.145  et l’odeur di si bémol, Points essais, 2014.

[7] Contrairement à ce que décrit Robert BARRETT, les prérogatives des différents soignants et les modes de négociation entre soignants sont différents en psychogériatrie et à l’hôpital psychiatrique. A l’HP, les infirmières ont une sorte de monopole du temps tandis que le psychiatre a un monopole de la profondeur (le sens et l’étiologie). En EHPAD, tout se passe comme si la profondeur avait disparu, ne restant que l’observation dans la durée. C’est ce que j’appelle l’abandon de la perspective clinique au profit d’une approche comportementaliste.

[8] Bien entendu, si vous questionniez les soignants, laisser la porte ouverte n’avait pas pour but de contrôler le patient. La porte restait ouverte « à la demande » du patient, ou pour lui permettre de circuler plus facilement, ou simplement par oubli.

[9] Cf. Michel BASS, mort de la clinique, L’Harmattan, 2018, chapitre 6.

[10] A la décharge de certains psychiatres hospitaliers, je reconnais qu’ils demandent souvent, devant une demande d’hospitalisation d’un résident, s’il n’a pas d’abord des « troubles somatiques » pouvant expliquer les troubles comportementaux (douleur, constipation, rétention d’urine, insuffisance hépatique, etc.). Je me pose la question de savoir s’il ne s’agit pas de trouver des (bonnes) raisons pour éviter l’hospitalisation de personnes âgées…

[11] Erving GOFFAMN, Asiles, étude sur la condition des malades mentaux, Les éditions de minuit, 1968.

Une problématique de la psychogériatrie -1-

 

Présentation : ma fonction, l’établissement, ma manière de voir, les premiers résultats

A partir des constats issus de ma pratique de psychogériatrie, et d’une présentation d’une situation récente, je ferai une analyse d’un certain nombre de problématiques qui, selon moi, impactent la prise en charge des pathologies mentales des personnes vieillissantes dans notre société aujourd’hui :

– la prééminence d’une approche médicale et techniciste,

– le clivage entre acteurs du social et du sanitaire,

– les tensions entre stratégies profanes des malades et des familles et les stratégies professionnelles ou institutionnelles.

En effet, les personnes souffrant de troubles psychiques et qui perdent leur « autonomie » physique ne sont pas seulement exclues comme le sont les personnes âgées lors d’une institutionnalisation, mais aussi exclues par le fait que leur parole n’est que trop peu prise en considération.

Je conclurai en présentant quelques perspectives pour promouvoir la santé dans le cadre des troubles psychiques telles que j’ai essayé de les mettre en place dans l’institution dans laquelle je travaille comme médecin, une grosse institution rattachée à un centre hospitalier local, hébergeant plus de 400 personnes, dont la moitié dans le secteur EHPAD, sous le statut PHA (personnes handicapées âgées).

J’y travaille comme médecin, sans abandonner ma perception de sociologue, ma pratique et mon insertion dans le milieu soignant y étant traitées comme des objets d’étude. Pour tenir cette double position, je me suis inspiré du travail réalisé par le psychiatre et anthropologue australien Robert BARRETT qui avait fait un doctorat d’anthropologie sur l’établissement dans lequel il travaillait comme psychiatre[1].

Dynamique sociale liée au vieillissement : une désinsertion de plus ?

Ce que représente une entrée en EHPAD en général

Légalement, on est vieux à 60 ans, handicapé ou non. A 60 ans, légalement, on peut « être hébergé » en EHPAD. Ce n’est pas sans poser des questions essentielles de société.

Rentrant en EHPAD, la personne est obligée de renoncer à beaucoup de choses qui « définissaient » sa vie : habiter chez elle, décider de son emploi du temps, décider de ce qu’elle mange, et composer sa vie sociale, aussi réduite était-elle au moment du « placement ».

Notez d’ailleurs ce terme : placement. Il signifie que la personne entrant en EHPAD ne « déménage » pas pour aller habiter ailleurs, mais le fait qu’elle « déménage » la contraint à être hébergée, à occuper une place non choisie, un hébergement, un « logement » adapté à son état[2]. Entre habiter (verbe qui dénote un choix personnel, un parcours de vie, une implication, une motivation) et être hébergé (noter la forme passive) on passe d’un « chez-soi » à un ailleurs collectif et impersonnel et c’est ce côté collectif et impersonnel qui est contenu dans l’idée d’établissement.

L’essentiel des revenus de la personne passe maintenant dans le paiement de sa place en EHPAD. Le coût supporté par les résidents est très important : le coût moyen mensuel, en France en 2017, est de 1949 € d’après la Caisse des Dépôts (1801 € pour les EHPAD publics et 2620 € pour les EHPAD privés). Cette somme représente 50 % de plus que les pensions de retraite moyennes des résidents (1284 € net en 2015)[3] et les résidents doivent puiser dans leurs économies et leur patrimoine pour « se payer » l’EHPAD. Faire payer les résidents, habile moyen de récupérer la quasi-totalité des pensions versées… D’où le débat actuel où l’on mélange la question des retraites et la question de la dépendance. En ferait-on de même pour l’assurance maladie[4] ?

L’entrée en EHPAD (bientôt le seul type d’établissements accueillant les seniors) s’accompagne d’une large perte d’autonomie organisationnelle comme financière. Ce constat doit s’analyser en le confrontant aux discours institutionnels, corroborés par les recommandations de l’ANESM et les procédures d’évaluation médico-sociales imposées par la loi de mars 2002 (évaluations internes/externes), tels qu’entendus et écrits dans les projets d’établissement : on y prône un « accompagnement au maintien de l’autonomie » dans lequel le résident (et non pas l’habitant ou la personne) sera invité à faire sa toilette seul, manger seul, se déplacer seul, se lever de son lit seul, se comporter de manière civile, manger avec les autres au réfectoire et ainsi de suite, pour correspondre au modèle de la grille AGGIR définissant le niveau de dépendance, le tout consigné dans un « contrat de séjour », contrat léonin dans la mesure où aucune négociation n’est possible sur son contenu.

D’un côté le renoncement à l’autonomie de vie, et de l’autre un discours valorisant l’autonomie ; les discours relatifs aux institutions hébergeant les vieux font penser à la « novlangue » imaginée par ORWELL dans 1984. Le simple fait d’intégrer un EHPAD détruit toute réelle autonomie à la personne hébergée[5], mais le maintien de l’autonomie reste le discours dominant, le but affiché. Cela montre une singulière désagrégation du langage[6], détruisant la possibilité même du langage.  Quoi de plus éclairant pour comprendre selon moi la perte de langage observée chez nombre de vieux que ce contexte de destruction institutionnelle du langage, faisant que la perte n’est jamais attribuée à une réaction instinctive que les personnes diminuées auraient face au non-sens de leur nouvelle vie, mais à un trouble dont elles seraient porteuses, une démence en progression… dont on attribue la cause à un dysfonctionnement de l’individu plutôt qu’à une tentative un peu désespérée de survivre dans le non-sens. Cependant, en étant plus attentif aux personnes, on s’aperçoit que le langage ne les a pas complètement abandonné, mais qu’ils ont peut-être simplement perdu la capacité/volonté d’un langage rationnel, d’un langage utile (utilitaire), d’un langage insensé (mieux vaut se taire, le silence est d’or[7]). Delphine HORVILLEUR explique que « le premier mouvement du larynx dans la prononciation, qui précède une voyelle au commencement d’un mot (…) représente l’élément d’où provient chaque son articulé » et donc la simple « possibilité de dire »[8]. Nous devons être attentifs à ces formes primordiales du langage, car ces formes précèdent et constituent le langage et le sens, formes de langage jamais complètement absentes chez les personnes les plus atteintes de démence. Dans mon premier livre, je théorisais l’idée d’une « communication rudimentaire » qui devait nous tenir en alerte quant aux possibilités d’échanges, quelles que soient les conditions dans lesquelles chacun peut se trouver[9].

Par cette réflexion, j’introduis une idée que je développerai à propos de « l’accompagnement vers les soins », l’idée que tout comportement ne relève que partiellement de la maladie fut-elle mentale ou neurologique, et que la question institutionnelle et sociale joue autant dans l’idée thérapeutique (OURY, SEARLES) que dans l’idée de la maladie (LAING, COOPER).

Cette introduction générale sur les EHPAD nous rappelle que les réponses apportées au vieillissement sont à la fois cause et conséquence de processus pathologiques comme de processus sociaux de désinsertion et de désaffiliation[10].

Ce qui se joue de particulier dans le vieillissement des malades et des handicapés mentaux

Que se passe-t-il pour les handicapés ou malades mentaux vieillissants ? Je vais parler de ceux que je côtoie tous les jours sans prétendre brosser un tableau univoque. La presque totalité de ces résidents a passé tout ou partie de sa vie en institution. Quelques rares personnes ont vécu avec leurs parents (souvent jusqu’au décès de ces derniers), d’autres en famille d’accueil. Mais la plupart ont vécu soit en lieu de vie, soit en foyer, soit en FAM, soit à l’hôpital psychiatrique, et le plus souvent dans une combinaison de tout cela.

Dans mon institution une personne peut faire tout le parcours dès l’âge de 18 ans : foyer de vie, éventuellement FAM si la dimension pathologique l’exige, puis, dès 60 ans (avec une dérogation jusqu’à 65 ans si on ne trouve pas de place), intégration dans un EHPAD « handicap », pour personnes  valides physiquement et aptes à participer à des activités quotidiennes (sorties, ateliers, voyages, entretien de leur chambre). Leur parcours suit ensuite un chemin balisé par la détérioration de leur « GIR ». Plus le GIR baisse, et plus ils vont être placés dans des services où la dimension dite éducative va laisser la place à la dimension soins, un service où le soin remplit leur vie.

La désaffiliation et la désinsertion brutale constatées dans les EHPAD classiques ne se présentent pas pour les handicapés mentaux de la même façon. Elle était déjà bien présente dans leur parcours de vie… La rupture tout aussi brutale à leur arrivée dans les services de prise en soins se situe à 2 autres niveaux.

Premier niveau : la diminution des moyens attribués pour leur vie. Même avec les lits « identifiés handicap », on passe du monde du handicap au monde de la vieillesse, ce qui signifie une diminution des ressources d’un facteur 10. Les voyages, les vacances, les sorties, les animations, les ateliers sont réduits sévèrement, voire arrêtés. On compte les sous.

Deuxième niveau : les personnes arrivent dans un monde ressemblant à l’hôpital, mais pas tant à l’hôpital psychiatrique dans lequel une dimension « éducative » peut parfois exister, que de l’hôpital général dans lequel le rythme de vie des patients est organisé autour des soins : lever, visite médicale, distribution des médicaments, soins au corps (toilettes, pansements, réglage des éventuels appareillages techniques), repas, couchage, distribution des médicaments, repas, couchage. Le personnel n’y a pas les mêmes compétences : d’éducateurs et d’AMP, on passe à des infirmières et des aides-soignantes. Le rapport à la personne, les tâches à effectuer, les valeurs professionnelles, les finalités du travail changent. Avant, l’essentiel était dans l’organisation de la vie, des activités, des loisirs, des relations, le soin étant secondaire au sens de son importance relative (qualitativement) et au sens des priorités (cela vient en second des réflexions, des discours et des préoccupations). J’entends les médecins de ces services : les éducateurs sont dans le blabla permanent, ils ne comprennent pas les besoins, les priorités nouvelles, les évolutions des personnes qu’ils accompagnent. Réciproquement, le milieu éducatif entretient une relation ambiguë avec les soignants : en s’en protégeant, et en en protégeant les résidents, de telle sorte que les demandes fréquentes, habituelles de soin, de médicaments que l’on constate chez les personnes handicapées mentales soient filtrées, que cela ne vienne pas interférer sur l’essentiel – les activités – tout en nécessitant leur intermédiation. Car les éducateurs sont eux-mêmes très en demande d’intervention médicale au moindre problème aussi bénin soit-il, conduisant à une situation paradoxale : une méfiance vis-à-vis des médecins et infirmières qui sont « relégués » dans leurs locaux, combiné à une surconsommation de soins, une demande, une pression à la surconsommation de soins, seuls à même de maintenir l’état de santé des résidents. Cette incompréhension réciproque fabrique la surconsommation de médicaments, de soins médicaux, produite dans une sorte d’alliance, d’attirance/répulsion rendant difficile une construction commune d’un discours et d’une pratique raisonnable de soins (j’y reviendrai).

Arrivant dans les services « de soins » (les EHPAD sont des établissements médicalisés), les nouveaux résidents sont confrontés à la philosophie du soin, dans laquelle l’hygiène, la propreté, et donc la toilette, les changes, l’alimentation (et non plus les repas : on ne mange pas, on se nourrit, on prévient la dénutrition), sont les buts premiers. Ce n’est que dans de rares interstices des tâches soignantes que l’on peut s’arrêter quelques minutes dans la chambre de quelqu’un, ou s’asseoir à table avec eux pour jouer aux cartes, en bravant la fiche de postes et la liste des tâches protocolisées de la tournée. Pas question de les accompagner en ville pour faire des courses ou pour boire un coup au café. Le temps pour les toilettes, le linge, les lits, la préparation des repas est juste suffisant. De plus, le travail d’une aide-soignante, ce qu’elle a appris et qui constitue ses « valeurs professionnelles », c’est le soin au corps, une sorte de relation d’intimité physique entre le résident et la soignante, un contrôle des corps.

Pour les résidents, les temps entre les soins ou les repas sont des temps morts dans la mesure où la soignante doit s’occuper successivement et individuellement de chaque résident en laissant les autres seuls, livrés à eux-mêmes et au groupe. Le résident passe donc le plus clair de son temps à attendre, à s’ennuyer, et ceci d’autant plus que, sa vie durant, il a été habitué à être pris en charge, à recevoir des propositions d’activités dans une organisation « faite pour eux ».

Rupture donc d’un autre ordre : ce n’est pas tant de l’autonomie qu’ils perdent que de l’autonomie qu’ils gagnent dans le temps pendant lequel ils sont libres, mais temps mort, sans proposition. Liberté et autonomie toute relative puisque leurs capacités physiques sont souvent diminuées et leurs possibilités de s’auto organiser très réduites. Inutile de dire à quel point le passage d’une organisation à l’autre en passant d’un service à l’autre, ainsi que la nouvelle organisation à laquelle ils se trouvent confrontés déclenchent des décompensations psychiques, réclamant dans un cercle vicieux encore plus de soins médicaux.

La philosophie du soin en milieu psycho gériatrique est bien particulière. En plus de l’hygiène, elle a une prétention de régulation des comportements, prétention rendue nécessaire par les « troubles du comportement » définissant les pathologies des résidents qui ont tendance à se réactiver dans leur nouveau cadre de vie. Le milieu éducatif a aussi cette prétention. La distinction se trouve dans une culture professionnelle très différente. Du côté des éducateurs on « éduque » si tant est, comme le rappelait H.ARENDT dans « crise de la culture », qu’éduquer des adultes puisse signifier quelque chose, sauf à penser que le handicap mental est en fait une sorte d’enfance dont on ne pourrait sortir. Dans le milieu éducatif, l’éducation repose encore le plus souvent sur un modèle « anti autoritaire ». Anti autoritaire ne signifie d’ailleurs pas renoncement à l’autorité. A contrario, dans le milieu des soins, la culture éducative est très réduite, s’en tenant à l’image internalisée de la relation parent-enfant comme modèle, dans lequel on exige du résident politesse, civilité en contrepartie de sa propre bienveillance, bientraitance. Le résident doit demander poliment, et dire merci, ne pas crier et respecter les autres. Quand tel n’est pas le cas, on le lui fait remarquer et éventuellement on le réprimande. Cela peut aller très loin et très fort, comme récemment une aide-soignante qui s’est mise à crier contre une résidente parce qu’elle gémissait sans arrêt. En général, ce sont des remarques, faites aux personnes, comme si elles étaient capables de comprendre[11]. Dans les EHPAD habituels, ce genre de remarque fait conflit avec les résidents qui sont capables d’y répondre (bien que la notion de personne vulnérable y est aussi très présente). En psychogériatrie, ces remarques passent le plus souvent inaperçues, les résidents étant habitués à ce genre de dépendance relationnelle avec les « normaux ». Cette dimension autoritaire est encore plus développée en milieu psychiatrique, où la tendance éducative, quoique spontanée, est théorisée, organisée, et correspond à la notion médicale de « rééducation ». Il s’agit d’amener les résidents/patients à se comporter comme il faut, par le biais de techniques comportementalistes : menaces, récompenses, chantage, punitions[12]. Ainsi on peut subordonner la cigarette à la prise de la douche au moment prévu, supprimer une sortie si on a insulté un soignant, avoir le droit à une collation quand on a été inusuellement calme[13], être confiné en chambre en cas de manquement à l’autorité ou au règlement. Cette philosophie autoritaire cadre avec le fonctionnement médical, habitué à ordonner, prescrire et être obéi.

Nouvelle rupture donc pour les patients qui retrouvent dans les services de psychogériatrie plus ou moins ce qu’ils ont vécu en hôpital psychiatrique et avaient perdu dans les foyers de vie[14].

Que l’on soit malade mental, ou tout simplement en perte de moyens physiques sans maladie particulière, la dynamique sociale liée au vieillissement constitue une série de ruptures et de traumatismes, amplifiant le traumatisme du vieillissement, lui-même imposant l’acceptation du renoncement. Ces ruptures ou traumatismes ne sont pas exactement de même nature selon la pathologie. Dans un certain nombre de cas, par exemple l’institutionnalisation d’un SDF, la perte d’autonomie, au nom de la santé et du bien-être peut être très radicale.

Michel Bass

NB: A suivre « Accompagner vers les soins mais lesquels? »

 

[1] Robert BARRETT, la traite des fous, construction sociale de la schizophrénie, Les empêcheurs de penser en rond, 1998.

[2] Etre logé est un terme militaire : on loge l’ennemi pour le déloger…

[3] Source DREES : http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/panoramas-de-la-drees/article/les-retraites-et-les-retraites-edition-2017

[4] NB : l’EHPAD en tant que concept est issu de la fusion à la fin des années 90 des maisons de retraite (privées ou communales, payantes, mais comme un simple loyer) et des USLD (unités de soins de longue durée), anciens « longs séjours » des hôpitaux où les personnes étaient hospitalisées et étaient donc prises en charge par l’assurance maladie. La plupart des ULSD ont été transformées en EHPAD y compris à l’intérieur des centres hospitaliers.

[5] Au sens de Cornélius CASTORIADIS, à savoir auto-nomos, cette capacité de l’homme à définir ou codéfinir, coconstruire les règles de la vie collective, cette singularité de l’homme le rendant capable de fabriquer des lois, et donc une société.

[6] Voilà ce qu’en dit Frédéric LORDON (réponse à Emmanuel MACRON, bourse du travail de Paris, 14 mars 2019) consultable sur https://blogs.mediapart.fr/paeonia/blog/180319/la-reponse-de-frederic-lordon-emmanuel-macron-linvitant-au-grand-debat  : « Quand Mme Buzyn dit qu’elle supprime des lits pour améliorer la qualité des soins ; quand Mme Pénicaud dit que le démantèlement du Code du travail étend les garanties des salariés ; quand Mme Vidal explique l’augmentation des droits d’inscription pour les étudiants étrangers par un souci d’équité financière ; quand vous-même présentez la loi sur la fake news comme un progrès de la liberté de la presse, la loi anticasseur comme une protection du droit de manifester, ou quand vous nous expliquez que la suppression de l’ISF s’inscrit dans une politique de justice sociale, vous voyez bien qu’on est dans autre chose – autre chose que le simple mensonge. On est dans la destruction du langage et du sens même des mots ».

[7] Un proverbe arabe dit : si ce que tu as à dire ne vaut pas mieux que le silence, alors tais-toi.

[8] Delphine HORVILLEUR, réflexions sur la question juive, Grasset, 2019, pp.123-124.

[9] Michel BASS, promouvoir la santé, L’Harmattan 1994, p.175.

[10] Pour plus de développement, cf. Michel BASS, mort de la clinique, chapitre 10.

 

[11] On les « recadre »… Ces termes de cadre et de recadrage sont couramment utilisés pour justifier d’une intervention sur un comportement qui dérange. Et quand on n’y arrive pas on fait appel au médecin, qui du haut de son autorité devrait pouvoir faire entendre raison aux gens qui en sont dépourvus.

[12] La théorie parle de « renforcements » positifs ou négatifs…

[13] D’où le malaise que je provoquais à propos de M. TURC, à qui « j’offrais » un café en dehors de toute récompense, gratuitement en somme. Cf. [bouquin ERES ; l’aliénation par le don…2018]

[14] Je n’oublie pas, cependant que ces malades et handicapés mentaux sont maintenus, dans leurs foyers de vie, dans un comportement adapté par des prescriptions massives de psychotropes par les psychiatres. Cf. plus loin l’histoire de la femme constipée.