La médicalisation pour souffrance psychique des comportements déviants

-Étude de cas entre deux Ehpad, public et privé-

Depuis une dizaine d’années, les maisons de retraite avec ou non une section de cure médicale sont devenues progressivement des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

Les Ehpad sont le plus souvent issus des structures médico-sociales « traditionnelles » (maison de retraite et logement-foyer) et des établissements sanitaires (unités de soins de longue durée, USLD). En 2011, les Ehpad représentent 95 % des maisons de retraite, 13 % des foyers-logements et 84 % des USLD (Drees, 2011). Les Ehpad n’ont pas tous le même statut juridique selon qu’ils appartiennent au secteur public, privé non lucratif ou lucratif[1]. Depuis les années 1980, les groupes privés se sont développés pour prendre en charge les personnes âgées et répondre à la demande d’une nouvelle clientèle « soucieuse d’échapper au caractère manifestement trop social et contraignant, pour ne pas dire assistanciel, des établissements traditionnels » (Villez, 2007). Le tarif journalier dans le privé lucratif est supérieur au reste des secteurs (Duthil, 2007). De ce fait, les groupes privés prennent en charge principalement des personnes âgées bénéficiant de revenus moyens ou hauts (ibid., 2007)[2]. Leur mode de gestion et leur administration diffèrent du secteur public où les Ehpad sont gérés par des hôpitaux, des collectivités territoriales, des municipalités. Ils s’adressent à un public plus large aux ressources financières variables (ibid., 2007). On constate des différences entre les secteurs d’Ehpad. Dans les établissements privés à but lucratif, le niveau de dépendance des résidents est plus élevé que dans le secteur public ou non lucratif[3] (Igas, 2011). De plus, les durées moyennes de séjour sont plus courtes dans le secteur privé à but lucratif (ibid., 2007)[4].

Dans cet article, nous nous intéresserons au processus de médicalisation des comportements déviants qui sont ensuite catégorisés en souffrance psychique en menant une comparaison entre deux Ehpad différenciés selon leur appartenance juridique. Jusqu’à présent, l’approche comparative entre les secteurs d’établissement n’a fait l’objet que de rares publications (Planson, 2000). De plus, les recherches sociologiques portant sur la souffrance psychique vécue par les personnes âgées vivant en Ehpad sont encore peu développées. Pourtant, il semble légitime de se pencher sur cet objet d’étude, car les chiffres concernant la santé mentale des résidents sont préoccupants. En effet, en Ehpad, huit personnes âgées sur dix souffrent au moins d’une maladie neuropsychiatrique (Perrin-Haynes, 2011)[5]. Les syndromes dépressifs sont évalués entre 34 % et 40 % (Pellerin, Pinquier, 2003 ; ibid., 2011) et les états anxieux attestés chez 27 % des résidents (ibid., 2011). Pour Conrad, « la médicalisation consiste à définir un problème en termes médicaux, en utilisant un langage médical, en adoptant un cadre médical et en intervenant de manière médicale pour le traiter[6] » (Conrad, 1992, p. 211). La médicalisation d’un problème est analysée selon un processus qui commence d’abord par une catégorisation issue des profanes ou des professionnels. Puis, elle est traitée par des experts reconnus et légitimés par le milieu médical. Qu’en est-il des comportements déviants des personnes âgées vivant dans les Ehpad ? Comment intervient le processus de médicalisation de ces résidents ? Une fois le diagnostic d’un comportement déviant posé, quels sont les actions et les traitements mis en œuvre par les professionnels des Ehpad ?

Dans le cadre d’une thèse portant sur les inégalités des expériences de vie des personnes âgées vivant en Ehpad, nous avons interrogé le rôle de la structure d’accueil (privé à but non lucratif et public) sur la médicalisation des comportements déviants[7]. Autrement dit, comment les différences entre les deux secteurs, en termes de recrutement des populations hébergées, de modes de gestion des établissements, du coût d’hébergement à la charge du résident pèsent-elles sur les processus de médicalisation des comportements ? Nous faisons l’hypothèse que la médicalisation de ceux-ci serait différenciée selon le secteur des établissements.

Pour comparer le processus de médicalisation des comportements déviants, nous avons réalisé un terrain ethnographique au sein de deux Ehpad[8], l’un public géré par le centre d’action sociale d’une municipalité (Ehpad Jonquille) et l’autre privé à but non lucratif dont le détenteur est une caisse de retraite des cadres (Ehpad Tulipe). Les deux établissements sont situés dans une ville française de grande densité et accueillent en grande majorité des femmes[9]. L’établissement Jonquille noue des partenariats avec un centre gériatrique et un hôpital psychiatrique spécialisé dans la psychiatrie du sujet âgé. Dans l’établissement Tulipe, des liens existent avec un centre gériatrique en cas d’urgences médicales.

La comparaison entre les deux secteurs d’Ehpad permet d’étudier ici la médicalisation des comportements déviants comme un processus. Tout d’abord, la catégorisation des troubles désignés comme de la souffrance psychique est relativement similaire selon les deux établissements. Cette catégorie médicale est utilisée par le personnel pour désigner leur désarroi et leur impuissance face à des résidents qui adoptent des comportements déviants. Dans l’Ehpad Jonquille, la souffrance est définie également par l’accueil des patients âgés de plus de 60 ans issus d’un hôpital psychiatrique. Le traitement médical est largement différencié entre les deux établissements. L’établissement public ( Jonquille) a plus souvent recours à une externalisation des soins et un transfert des personnes âgées vers un service hospitalier spécialisé alors que le second (Tulipe) organise les soins au sein même de son établissement.

Après avoir présenté dans une première partie la manière dont les professionnels médicalisent les comportements déviants de leurs résidents, nous montrerons, dans une seconde partie, les différences de traitement médical à l’œuvre dans les deux établissements étudiés.

Une médicalisation de la souffrance psychique dans les deux Ehpad

Les Ehpad sont des établissements marqués par une ambivalence, voire une hybridation (Villez, 2007) : être à la fois un lieu de vie de la vieillesse (Mallon, 2004) et un lieu de soin se rapprochant des services hospitaliers de type unités de soins de longue durée (USDL)[10]. Leur vocation médico-sociale est souvent représentée comme un compromis entre la sphère du social, celle du médical et du sanitaire (ibid., 2007). En 2007, près de 84 % des personnes âgées vivant en Ehpad sont considérées comme dépendantes (GIR 1 à 4)[11] et la moitié est évaluée comme « très dépendante » (en GIR 1 à 2) (Prévot, 2009 ; Tugorès 2005). Les directeurs des Ehpad doivent réaliser des ajustements complexes pour maintenir un niveau de « dépendance moyenne[12] » au sein de leur établissement (Doutreligne, 2006). Ce niveau conditionne les financements du conseil général pour prendre en charge les coûts induits par la dépendance (personnel, changes, aides au repas, etc.). Ainsi, dans un même lieu se croisent des personnes âgées à des stades plus ou moins avancés dans le processus de vieillissement et dans la survenue des incapacités physiques et/ou psychiques. Pour Saint-Jean et Somme, « la constatation d’une convergence des populations accueillies en USLD et en maison de retraite a été l’un des arguments essentiels prévalant aux réformes de la fin des années 1990[13] » (Saint-Jean, Somme, 2003). Tout comme les services hospitaliers de type USLD, l’existence des personnes âgées en Ehpad est définie par « un gardiennage des corps » (Rimbert, 2011) et « un traitement collectif » (Goffman, 1968) des personnes âgées rapprochant peu ou prou ces établissements aux caractères contraignants de l’institution totale définie par Goffman (ibid., 1968). Lechevalier-Hurard a montré les formes de contraintes dans les activités soignantes qui prévalent dans les USLD (Lechevalier-Hurard, 2013). Dans les Ehpad, les journées des résidents sont rythmées par des activités de nursing selon un temps imparti (Mercadier, 2008), les soins d’hygiène et de confort (toilette, habillage, distribution de médicaments, etc.) y étant prédominants. Cependant, l’encadrement en personnel soignant est moins élevé dans ce type d’établissement qu’en USLD[14] (Tugorès, 2005). Le manque de personnel, les logiques de rendement et de productivité associés aux tâches des aides-soignants sont récurrents dans les Ehpad. Les activités de nursing effectuées par le personnel de première ligne (ibid., 2008 ; Causse, 2006) y sont largement dépendantes des contraintes économiques. Plus généralement, le manque de formation et de personnel qualifié caractérise le secteur gériatrique entendu parfois comme « filière d’abandon médical » ou « médecine de deuxième ordre » en référence à une médecine de prestige et de haute technicité (par exemple, la chirurgie, la cardiologie) (Chauvenet, 1978 ; Arborio, 2001).

Les troubles à l’ordre social interne au sein des deux Ehpad interprétés comme de la souffrance

Dans les travaux sociologiques classiques, l’ordre social s’entend comme un ordre moral qui émerge de l’intériorisation de normes et de valeurs par l’individu. Les travaux en sociologie de la déviance ont porté leur attention sur les perturbations à l’ordre social. Les auteurs comme Durkheim se sont focalisés sur les conditions de transgressions des règles et des normes de la société (Durkheim, 2007). Ainsi, la déviance peut apparaître comme la conséquence d’attentes contradictoires ou de conflits de rôles sociaux.

Dans les Ehpad Tulipe et Jonquille, la vie des personnes âgées est régie par un contrat de séjour qui définit les droits et les obligations de l’établissement et du résident. Une clause spécifique concerne la vie collective entre les résidents et le personnel travaillant dans l’établissement. Les personnes âgées s’engagent alors à vivre en collectivité selon « le respect des droits, des libertés et des devoirs de chacun »[15] et à adopter un comportement respectueux à l’égard de tous les membres de l’établissement. Dans les établissements Tulipe et Jonquille, ce contrat de séjour peut être résilié « pour inadaptation de l’état de santé physique ou psychique constaté médicalement aux possibilités de l’accueil de l’établissement » et « pour incompatibilité notoire avec la vie en collectivité ». Les personnes âgées vivant en établissement doivent donc s’adapter à la vie communautaire et institutionnelle (Mallon, 2004). En reprenant l’approche théorique de la sociologie de la déviance, les troubles du comportement des résidents peuvent donc être interprétés comme la manifestation d’une transgression à un ordre social interne à l’Ehpad. Selon une approche fondée sur l’interactionnisme symbolique, Becker, définit la déviance comme une transgression à des normes socialement construites. Elle dépend aussi du processus d’étiquetage des individus à l’égard de cet acte, c’est-à-dire « de la manière dont les autres réagissent à cet acte » (Becker, p. 35)[16]. On peut retrouver cette logique dans le processus de médicalisation de la souffrance des personnes âgées. En effet, les transmissions écrites et orales par les aides-soignantes et les infirmières rendent compte des processus à l’œuvre dans la médicalisation des comportements qui peuvent transgresser l’ordre social interne et devenir déviant. Ces troubles signalés par les aides-soignantes sont réinterprétés par un autre membre du personnel (essentiellement des infirmières) comme la manifestation d’un « mal-être ». L’exemple des transmissions écrites par les soignants (aides-soignantes et infirmières) se trouvant dans le dossier médical d’une des personnes âgées vivant dans un Ehpad et hospitalisée en hôpital de jour révèle ce processus de catégorisation particulièrement typique[17] :

  • décembre 2009 à 13 h 36 par une aide-soignante : elle refuse la toilette et devient agressive quand on insiste.
  • décembre 2009 à 06 h 04 par une aide-soignante : avant-hier soir au coucher, elle portait plusieurs épaisseurs de vêtements sur elle et à force d’insister pour la déshabiller, ça l’a énervée. Elle m’a bousculée et elle m’a crié plusieurs fois dessus.

26 décembre 2009 à 19 h 33 par une aide-soignante : elle a été très perturbée toute la journée avec une attitude de kleptomanie. Tous les résidents du 1er étage en sont victimes. Les familles sont exaspérées par son comportement.

3 janvier 2010 à 19 h 16 par l’infirmière : toujours agressive envers les autres résidents, leurs familles et le personnel.

7 janvier 2010 à 18 h 59 par l’infirmière : comportement d’errance et d’agressivité vis-à-vis de soi et des autres. Bref, état de mal-être psychique. Elle apostrophe les autres résidents du 1er étage au salon et/ou dans leurs chambres. Elle empêche et retarde le travail du personnel par ses agissements.

  • janvier 2010 à 07 h 04 par une aide-soignante : elle n’a pas dormi de la nuit et vers minuit sans aucune raison, elle a donné des claques à Henriette (une collègue). Cette situation n’est pas facile pour nous, pour les autres résidents et pour elle.
  • janvier 2010 à 11 h 18 par l’infirmière : personnel ralenti dans leur travail. Malêtre de la patiente.

Les observations du comportement des résidents sont retranscrites par les aides-soignantes et les infirmières dans un logiciel informatique interne à l’Ehpad permettant un suivi au jour le jour des personnes âgées vivant dans l’établissement. Ces transmissions peuvent être mises en pièce jointe au dossier pour faire une demande au service de psychiatrie du sujet âgé afin de justifier des difficultés rencontrées par l’équipe de l’Ehpad. Dans cette transmission, on peut remarquer que les troubles du comportement qui transgressent l’ordre social interne sont d’abord signalés par les aides-soignantes. Leur savoir est profane et en contact direct avec les patients (Arborio, 2002). Ensuite, ils sont réinterprétés médicalement par l’infirmière dans les transmissions comme un « état de malêtre psychique ». Ces troubles concernent les refus (de soins, de s’alimenter, de faire la toilette, de dormir) ou des comportements agressifs voire violents auxquelles les aidessoignantes doivent faire face dans leurs activités quotidiennes. Dans cet extrait, la catégorisation d’un trouble en « mal-être psychique » permet de gérer la déviance des résidents c’est-à-dire les actes qui dérogent à la vie institutionnelle et communautaire en Ehpad. Dans les établissements Jonquille et Tulipe, les aides-soignantes signalent leurs difficultés aux infirmières. Elles peuvent également solliciter directement les psychologues. Ces derniers occupent une position plus distante et sont l’intermédiaire entre les différents protagonistes (résidents, professionnels et familles) et le médecin coordonnateur présent dans chaque établissement en charge du projet de soin. Les signalements des aidessoignantes s’effectuent lors des réunions formelles, en transmission, ou plus informelles au moment du repas du midi ou lors de rencontres dans les couloirs comme l’explique Karine, psychologue des résidents depuis huit ans dans l’établissement Jonquille :

« Les personnes me sont signalées par le personnel en transmission quand untel a eu des troubles du comportement, a été agité, ne veut plus descendre déjeuner, des choses comme ça, des troubles du comportement, des changements de comportement aussi. Quand la personne est agressive, quand il y a une opposition dans tout, notamment dans manger, boire, les gens qui sont en syndrome de glissement ».

Cette situation se retrouve au sein de l’Ehpad Tulipe. Mathilde, psychologue des résidents de l’Ehpad depuis six ans travaille en collaboration avec les équipes soignantes de la même manière que Karine :

« J’interviens à la suite d’observations des membres de l’équipe qui se rendent compte qu’une personne a des troubles du comportement, a du mal à s’adapter suite à son entrée Donc je peux intervenir pour tout un ensemble de raisons qui donnent lieu à une souffrance psychique observée par le personnel ».

Ces extraits d’entretiens montrent comment, avec cette succession de transmissions (des aides-soignantes aux psychologues en passant par les infirmiers), les troubles de comportement au bon déroulement de la vie de l’établissement pourraient être vus comme une souffrance psychique.

En lien avec les difficultés du personnel travaillant dans les deux Ehpad

L’extrait de transmission cité précédemment permet aussi de saisir les profondes difficultés rencontrées par les soignants de première ligne (Causse, 2006) pour prendre en charge certains résidents. Le comportement agressif et menaçant remet en question les habitudes et les routines de travail. L’infirmière insiste sur le retard pris par le personnel. Les aidessoignants travaillent en binôme le matin pour assurer l’ensemble des activités de toilette et d’habillage dans un délai de 20 minutes par résident. Les comportements d’opposition, voire d’agressivité, perturbent ce temps consacré aux soins et les gênent dans leurs activités. Certaines paroles de résidents, qui se plaignent du manque d’attention à leur égard, illustrent clairement ces contraintes de temps dans le quotidien des aides-soignantes. Par exemple, Mme Gap, âgée de 87 ans vivant à l’Ehpad Tulipe regrette de ne pas attirer un peu d’empathie de leur part : « Je suis étonnée, elles ne parlent même pas cinq minutes, je n’ai pas de chance, je n’ai pas la phrase miracle pour appeler le personnel. » ou Mme Rouen âgée de 82 ans vivant à l’Ehpad Jonquille : « Les soignants, on ne les voit jamais, à part les infirmières qui donnent des pilules, il n’y a jamais aucun rapport, par exemple, prendre des nouvelles, elles pourraient demander “qu’est-ce qui ne va pas ? Jamais, jamais, ou alors elles vous disent que vous allez beaucoup mieux. »

Dans les deux Ehpad étudiés, les personnes âgées ayant des comportements déviants identifiés remettent en question les routines médicales. Elles retardent les activités quotidiennes de soins entendues dans le sens d’une dynamique de l’organisation du travail comme des pratiques, des habitudes effectuées selon le niveau de prise de décision avec un certain degré d’automaticité (Bergua et Bouisson, 2008). Dans la transmission soignante citée précédemment le personnel est souvent conduit à faire ce qu’il peut pour s’occuper avec dignité des résidents. La médicalisation des comportements déviants permet de faire face aux perturbations de l’ordre social parce que le personnel de première ligne ne peut pas et ne sait pas traiter les déviances (par défaut de formation, de temps mais aussi de réflexion sur l’organisation des soins et plus largement de la vie en Ehpad). Elle est une expression du désarroi des soignants et des difficultés d’organisation des soins. Cet extrait de lettre adressée au service de psychiatrie par un médecin coordonnateur en est un exemple révélateur :

« Je vous adresse Mme Nancy qui réside dans notre établissement depuis 2006. Elle a toujours été plaintive et volontiers agressive avec le personnel qu’elle accuse de tous les maux. Depuis quelques mois, la situation empire (…). La patiente reste dans une grande détresse et une colère qui ne permet pas d’avoir une relation constructive avec elle. Très dépendante, elle veut retourner vivre chez elle (…). Nous essayons d’entendre sa souffrance et de l’aider mais nous sommes impuissants. Le personnel, malgré les insultes, voudrait bien lui apporter un apaisement mais comment faire ? (…) J’espère que nous arriverons à soulager un peu la douleur morale de cette femme. »

Dans cet extrait transparaît l’impuissance des aides-soignantes de l’Ehpad à prendre en charge certains comportements. Elles sont renvoyées, faute de formation et de temps, à des capacités personnelles, qui ne leur permettent pas toujours de résoudre les difficultés qu’elles rencontrent.

Le cas des malades psychotiques au sein de l’Ehpad Jonquille

Dans l’Ehpad public Jonquille, 10 % des résidents viennent d’un hôpital psychiatrique. Ces résidents ont des antécédents médicaux faisant apparaître des troubles comme des psychoses. Ainsi, l’Ehpad Jonquille apparaît donc comme un lieu de prise en charge mixte où se côtoient entre les mêmes murs deux populations aux stigmates sociaux distincts : la dépendance et les troubles psychiatriques. Les résidents issus de l’établissement hospitalier se distinguent très nettement du reste de la population accueillie, notamment par leur plus fort degré d’autonomie et leur âge moins avancé : deux d’entre eux sont évalués en GIR 5, un en GIR 4 et sept résidents en GIR 3. L’hôpital psychiatrique réoriente les personnes de plus de 60 ans dans les Ehpad pour pouvoir accueillir d’autres patients plus jeunes. Leur accueil participe selon Karine à une omniprésence de la souffrance au sein de son établissement :

« La souffrance est ici ultraprésente évidemment et malheureusement ! On a des patients psychotiques qui ont eu des antécédents lourds, des marginaux. Par exemple, madame Toulouse, c’est une femme qui est passée de foyer en foyer, qui a fait des séjours dans un service de psychiatrie, des postcures. Cette dame elle n’a jamais travaillé, elle a fait ça toute sa vie. Pareil pour monsieur Rennes. Il dit qu’il est avocat mais il a dû travailler un mois, et encore ! Il a dû faire un an d’études et c’est tout ! Donc on a des psychotiques qui n’ont pas réussi à s’insérer dans un travail, dans une vie. »

Le caractère mixte de l’établissement Jonquille a une influence sensible sur la perception des comportements déviants par les soignants. De surcroît, l’accueil des résidents psychotiques s’ajoute à la prise en compte du diagnostic de la souffrance. L’existence d’une maladie psychiatrique pour certaines personnes âgées vivant dans l’établissement a un effet cumulatif sur la catégorisation des comportements déviants. La fermeture progressive des lits en secteur psychiatrique et l’avancée en âge rendent complexe la prise en charge de ces personnes âgées comme le dit Karine :

« Il n’y a plus de structure pour eux, à l’hôpital psy de toute façon il n’y a pas de place, ils ne vont pas les garder, du coup, ils passent de foyer en foyer et une fois qu’ils deviennent trop dépendants pour pouvoir vivre seul dans un foyer, ils viennent ici. Ils nous les refilent ! »

Au sein de l’Ehpad Jonquille, un étage spécifique est dédié à la prise en charge de ces personnes âgées. Elles ne vivent pas dans les étages protégés pour les personnes âgées en perte cognitive, ni dans les étages plus ordinaires et les interventions des aides-soignantes sont moins fréquentes en raison de leur plus grand degré d’autonomie.

Dans l’Ehpad Tulipe, leur accueil est beaucoup moins assumé par le médecin coordonnateur en charge de procéder aux admissions des personnes âgées :

« Ici, oui (silence). Oui, on a quelques psychotiques vieillissants mais on n’en a pas beaucoup. En tout cas, ils ne nous l’ont pas annoncé comme ça quand je les ai vus (silence). Non, ils ne m’en ont jamais parlé mais visiblement oui des psychotiques vieillissants on en a quelques-uns. »

Quant à la directrice, elle semble ignorer la présence de résidents psychotiques dans son établissement : « Nous n’avons jamais eu de cas dans la maison de personnes qui ont des troubles psys. »

En règle générale, l’ensemble des antécédents médicaux des résidents sont inscrits dans les dossiers. Cependant, pour la direction d’un établissement privé, ici d’une caisse de retraite des cadres, l’existence d’une maladie psychiatrique pour certains de leurs résidents pourrait agir comme un repoussoir et nuire à l’image et la bonne réputation de l’établissement. Plus largement, les groupes privés cherchent à estomper l’image dégradée de la vieillesse et des corps déchus pour répondre à une nouvelle clientèle (Villez, 2007). Ils cherchent donc à s’éloigner volontairement des pratiques traditionnelles de la prise en charge qui avaient couramment lieu dans les hospices ou des mouroirs.

Selon le personnel des deux Ehpad étudiés, la médicalisation des troubles du comportement déviants est avant tout catégorisée par la souffrance psychique. Ces troubles sont définis comme des actes déviants qui perturbent la vie collective et l’organisation de travail et mettent à jour les difficultés rencontrées par le personnel de première ligne. On relève une spécificité dans l’Ehpad Jonquille où la souffrance psychique est également catégorisée par l’étiquetage d’une maladie psychiatrique.

Souffrance psychique et situation sociale

Après avoir montré le processus de catégorisation des comportements déviants en tant que souffrance psychique par le personnel des Ehpad travaillant à Jonquille et Tulipe, on s’intéresse aux caractéristiques rentrant en compte dans le processus de construction et de médicalisation de la souffrance psychique. Les travaux en sociologie de la santé ont montré la relation entre les représentations sociales de la maladie psychique et la perception des milieux sociaux d’origine (Sicot, 2001 ; Hollingshead, Rollin, 1958). Pour Evans, les différences d’état de santé associées à des critères de hiérarchie ou de classes sociales sont incontestables et importantes (Evans et al., 1996). Dans les deux Ehpad, de quelle manière les parcours individuels sont-ils pris en compte dans la construction sociale de la souffrance psychique ? Nous verrons que les Ehpad Jonquille et Tulipe hébergent des personnes âgées dont les caractéristiques sociologiques sont fortement différenciées selon les catégories socioprofessionnelles d’appartenance. Dans quelle mesure ces différences conduisent-elles à une désignation variable de la souffrance par les soignants ? Et induisent-elles des traitements médicaux différenciés ?

Les caractéristiques sociales des résidents vivant dans les deux Ehpad au cœur de la construction sociale de la souffrance psychique

L’Ehpad Jonquille du secteur public est un lieu d’accueil des personnes âgées dépendantes appartenant aux milieux sociaux les plus défavorisés. Le projet d’établissement fait apparaître une prise en charge orientée vers la qualité de service public[18], c’est-àdire qu’il s’adresse à toutes les personnes âgées dépendantes de plus de 60 ans, quelles que soient leurs ressources financières. Il prend en charge 89 résidents dont 70 % d’entre eux sont en relation étroite avec les services d’assistance sociale et ils perçoivent l’aide sociale à l’hébergement (ASH)[19]. Pour la majorité d’entre eux, c’est le conseil général qui s’acquitte des frais d’hébergement. Les résidents ont occupé des professions peu qualifiées : concierges, femmes de ménage, ouvriers, employés de la restauration. D’autres ont vécu des situations de pauvreté voire de marginalité. Ils ont vécu des ruptures dans leurs trajectoires de vie les ayant conduits plus jeunes au processus de disqualification sociale (Paugam, 1991). De plus, la grande majorité des résidents sont isolés socialement au sens strict du terme, c’est-à-dire qu’ils se caractérisent par une absence totale de liens familiaux (absence d’une descendance et décès des conjoints, frères, sœurs) ou ils ne nouent pas de liens avec leur entourage en raison de leur parcours de vie spécifique. Leurs dossiers font apparaître explicitement des conflits existants entre eux et les membres de leur famille. Ainsi, dans les dossiers individuels certaines annotations sur la nature des liens familiaux en témoignent : « relations conflictuelles mère/fille » ; « abandon du fils » ; « la famille a coupé les contacts avec elle car elle a une mauvaise influence sur ses petits-enfants » ; « sa fille ne veut pas la voir » ; « elle a une fille avec laquelle elle est fâchée ». Ces conflits, antérieurs à l’entrée en Ehpad Jonquille, peuvent engendrer une rupture totale du lien avec les enfants et contribuent à un isolement pour ces résidents.

La pauvreté économique et l’isolement social sont donc les spécificités des personnes âgées vivant au sein de l’Ehpad Jonquille. L’absence de descendance joue un rôle indéniable dans la construction sociale de la souffrance pour la plupart des résidents de cet établissement. Autrement dit, la situation sociale des individus intervient dans la catégorisation de la maladie (Sicot, 2001). Pour Karine, la population de son établissement est spécifique : « Les personnes âgées qu’on a ici, c’est celles dont on ne sait pas quoi faire autre part, celles qui n’ont pas d’autres possibilités que de vivre ici ! »

L’Ehpad Jonquille contribue donc à perpétuer une vocation assistancielle. L’absence d’une famille dans cet établissement ne permet pas de trouver des moyens de régler les problèmes de perturbation de la vie collective et du travail des soignants.

La situation est différente dans l’Ehpad Tulipe appartenant à une caisse de retraite des cadres. Ses résidents ont un statut social valorisé. Les ressources économiques et familiales de ces résidents sont plus nombreuses. Les résidents ont occupé des postes à responsabilités comme directeurs d’entreprise, médecins, journalistes, cadres de l’industrie et de l’administration. Ces postes étaient également occupés par les femmes vivant dans l’Ehpad Tulipe. Dans cet établissement, deux places sont réservées à des résidents percevant l’aide sociale à l’hébergement (ASH). L’établissement est aménagé selon des critères hôteliers de grand standing (décorations modernes et épurées, équipements « dernier cri » dans les chambres). Cependant, ces personnes âgées ne sont pas pour autant totalement prémunies des symptômes de souffrance psychique. En effet, comme le dit Mathilde, psychologue dans l’établissement Tulipe :

« Les résidents cumulent plusieurs facteurs : perte du domicile, perte au niveau physique, handicaps sensoriels, il peut y avoir perte d’un conjoint un peu avant l’entrée. Ce sont des personnes à la retraite donc elles ont le sentiment d’être inutiles, d’être une charge. »

La perte d’un statut social valorisé tout au long du parcours de vie et l’apparition des incapacités apparaissent ici comme un stigmate (Goffman, 1975) pour l’identité de la personne âgée. Les individus des classes supérieures sont plus attentifs aux problèmes psychologiques, aux frustrations personnelles, aux échecs que les autres membres de la société (Hollingshead, Redlich, 1958). Pour Mathilde, la souffrance des résidents de son établissement est directement liée à l’appartenance à un milieu social spécifique :

« Ceux qui sont en souffrance c’est ceux qui ont des exigences élevées. Ils sont dans le « vous devez faire ci ou ça ! » avec le personnel comme s’il n’y avait qu’eux. Il y a un décalage entre leur vie d’avant avec les domestiques qu’ils avaient chez eux et les attentes qu’ils ont imaginées en maison de retraite. Ils pensaient en rentrant « en maison on va tout me faire » et la réalité est différente. Ce décalage fait souffrir. »

Dans l’Ehpad Tulipe, la perte d’un statut social et d’une reconnaissance sociale valorisée est mise en avant pour justifier la souffrance psychique. L’expérience de la stigmatisation rend compte pour Mathilde de la souffrance vécue. Ainsi, la souffrance psychique recouvre des réalités différentes. Elle ne vient donc pas coder les mêmes comportements dans un établissement et dans l’autre.

Des recours différenciés à la médicalisation entre externalisation et internalisation

La médicalisation de l’existence peut être entendue comme un contrôle social des comportements déviants (Parsons, 1951 ; Freidson, 1984 ; Conrad, 1979). D’un point de vue sociologique, la maladie peut est considérée comme « une menace » pour l’ordre social mais les individus n’y sont pas tenus responsables contrairement à d’autres formes de déviance comme la criminalité (Renaud, 1985). Dans ce sens, l’institution psychiatrique est entendue comme une institution qui a pour objectif de réadapter ou de neutraliser les déviants de l’ordre social. En s’appuyant sur la théorie de Parsons tout en la critiquant, Freidson examine la maladie comme une déviance « étiquetée » et les professionnels de la médecine comme des « entrepreneurs de morale » pour catégoriser voire contrôler la maladie (Freidson, 1984). La psychiatrie signifie une rééducation de l’individu à des normes de comportement acceptées par tous. Cette forme de médicalisation peut être distinguée selon les classes sociales (Sicot, 2001). Pour Hollingshead et Redlich, il existe un lien entre le lieu du traitement psychiatrique d’un individu et son appartenance sociale (Hollingshead et Redlich, 1958). Ainsi, les milieux sociaux les plus favorisés sont pris en charge par des médecins libéraux et les individus les plus défavorisés par des hôpitaux publics (ibid., 1958). Qu’en est-il pour les résidents des Ehpad Jonquille et Tulipe ?

Le projet d’établissement de l’Ehpad Jonquille fait apparaître une convention avec l’hôpital psychiatrique le plus proche. On l’a vu, ce partenariat permet à des personnes âgées désignées comme « déviantes » et « psychotiques » de venir vivre dans l’établissement. La collaboration nouée entre l’Ehpad Jonquille et le service de psychiatrie est une pratique courante pour la psychologue. Elle permet aussi des transferts de plus ou moins longue durée des résidents catégorisés par le personnel de l’établissement comme déviants et en souffrance psychique vers un hôpital de jour spécialisé dans la psychiatrie du sujet âgé. Ce service est un lieu de soins ambulatoires et de suivi thérapeutique. Le travail des soignants est orienté vers une forme d’accompagnement spécifique des personnes âgées en souffrance qui combinent à la fois des pratiques de démédicalisation (ateliers thérapeutiques menés par un ergothérapeute) et des entretiens individuels et familiaux plus traditionnels issus de la psychiatrie générale. Les moyens thérapeutiques proposés au sein de l’hôpital de jour tranchent radicalement avec ceux de l’Ehpad Jonquille et ils constituent une alternative à une hospitalisation complète ( Jaulin, 2010). Dans cet Ehpad, le recours à la psychiatrie prend une forme que l’on peut définir comme étant « externalisée ». Les psychiatres sont sollicités à l’extérieur de l’établissement pour intervenir auprès des résidents en souffrance psychique. Les résidents qui ont des rendez-vous à l’hôpital sont accompagnés chaque semaine, à tour de rôle par un stagiaire en charge des animations. Plus largement, les observations menées au sein de l’Ehpad Jonquille révèlent des pratiques professionnelles faisant appel à des intervenants extérieurs. On observe au sein du service des animations, la présence de bénévoles issus d’associations qui viennent régulièrement rendre visite aux résidents. En ce sens, l’établissement est plus ouvert vers l’extérieur et le recours à la psychiatrie est de ce fait plus orienté, lui aussi, vers l’extérieur.

On l’a vu, la plupart des résidents de l’Ehpad Jonquille ont un profil sociologique particulier en raison d’une moins forte présence objective du réseau familial. Cet isolement facilite les transferts vers l’hôpital car le personnel de l’Ehpad n’a pas à établir des négociations avec les familles qui peuvent interférer dans la prise en charge proposée à leur parent.

Au sein de l’établissement Tulipe, il n’existe pas de convention régissant des liens avec un hôpital psychiatrique. Ainsi, les transferts vers un service d’hospitalisation pour les personnes âgées sont-ils inexistants, ce que confirme la directrice de l’Ehpad Tulipe : « Nous n’avons jamais eu de cas nécessitant une hospitalisation mais on pourrait le faire, heureusement on ne l’a jamais fait. »

La médicalisation des troubles du comportement est beaucoup plus discrète et plus difficilement repérable. Plus largement, les observations menées au sein de l’Ehpad Tulipe montrent qu’il est un lieu de vie dont les pratiques institutionnelles sont orientées vers l’individualisation des résidents. Ces derniers investissent largement l’espace privé de leur chambre. Les moments collectifs comme les activités d’animation sont très peu investis par les personnes âgées. Les pratiques professionnelles dans cet établissement valorisent les valeurs d’autonomie et d’indépendance observables à la fois dans l’aménagement de l’espace (il n’existe pas de salles collectives aux étages contrairement à Jonquille) et dans les formes de sociabilité des personnes âgées entre elles (très peu de résidents élaborent des relations avec leurs voisins de table ou de chambre). Le suivi des personnes âgées ayant des troubles de comportement et en souffrance se fait par un neuropsychiatre salarié de l’établissement. Le résident reste donc au sein de l’Ehpad Tulipe et la médicalisation n’est pas externalisée mais plutôt « internalisée ».

Cette internalisation de la médicalisation permet une meilleure gestion de la relation – qui s’avère parfois difficile – avec les familles. Elle permet en effet d’éviter certaines oppositions familiales à la prise en charge psychiatrique comme l’illustre le médecin coordonnateur de l’Ehpad Tulipe :

« On a galéré pour avoir une psychiatre libérale qui venait et qui ne venait plus. Finalement, on a réussi à avoir de façon pérenne une vacation de psychiatre mensuelle et ça évite d’avoir l’accord des familles car ce sont elles qui vont payer le psy libéral. Donc les familles sont plus souvent des freins que des accélérateurs concernant ce genre de choses. Donc là on a plus besoin de leur demander leur avis. On a notre psychiatre qui donne son avis et donc ça permet une prise en charge beaucoup plus fluide. »

Dans l’Ehpad Tulipe, le recours à une médicalisation internalisée se révèle par conséquent plus opaque et permet donc d’atténuer le rôle tenu par les familles. En effet, les enfants des résidents de cet établissement occupent des postes à forte responsabilité, certains d’entre eux travaillent dans le milieu médical. Ils peuvent donc manifester, par leurs savoirs profanes ou professionnels, des perspectives de prises en charge antagonistes (Béliard, 2008). Leur positionnement social leur permet d’agir comme des agents de contrôle de la prise en charge de leur parent.

Le recours aux soins psychiatriques en interne est donc « banalisé » et permet d’éviter la stigmatisation associée au transfert vers un hôpital de jour vécue comme tel pour les familles. L’intervention d’un spécialiste en interne permet une prescription médicamenteuse de psychotropes voire de neuroleptiques. Cette médication est courante. La prescription d’un neuroleptique permet de faire face aux difficultés des soignants et de soulager rapidement la personne âgée comme le dit Mathilde, la psychologue :

« La prescription médicamenteuse est assez courante. Beaucoup ont déjà des antidépresseurs avant de rentrer, liés aux problèmes qui se cumulent quand on a cet âge. On peut prescrire, parce que moi je ne peux pas m’amuser à faire des suivis avec les cent résidents, ça va être compliqué, donc, quand la personne ne va pas avoir les ressources nécessaires pour dépasser cet état, une aide médicamenteuse me semble importante. Je sollicite à ce moment-là le psychogériatre qui peut faire des propositions de traitements affinés avec des neuroleptiques. »

À travers cet entretien, on constate que la médication par des psychotropes ou des neuroleptiques permet de combler les difficultés d’intervention de la psychologue qui n’a pas les moyens de suivre chaque résident vivant dans l’établissement. Elle permet aussi de traiter les manifestations de la souffrance de la personne âgée, de fluidifier les interventions du personnel soignant et par là même d’augmenter ses opportunités de rester au sein de l’établissement. Plus loin dans l’entretien, Mathilde, insiste sur le rôle du traitement par des neuroleptiques :

« Si la personne n’est pas angoissée par son délire et que l’équipe arrive bien à fonctionner, qu’il n’y a pas d’opposition pour la toilette et les soins, on va pas forcément traiter avec un neuroleptique. »

La médication permet de résoudre les problèmes rencontrés par les soignants c’est-àdire les troubles à l’ordre social interne qui sont catégorisés comme de la souffrance psychique et de la traiter de manière plus cachée.

La catégorisation des troubles de comportement en souffrance est commune aux deux établissements étudiés et répond plus largement à une impuissance dans la gestion des comportements des résidents définis comme déviants. On repère une spécificité dans l’établissement public Jonquille qui prend en charge des personnes âgées de plus de 60 ans issues d’un hôpital psychiatrique. Cet accueil a un effet cumulatif dans la désignation des résidents ayant des troubles de comportement et en souffrance. Si cette catégorisation est relativement commune aux deux secteurs, le traitement médical apparaît, lui, différent. Dans l’établissement Jonquille, il est externalisé et la personne âgée est prise en charge en dehors de son lieu de vie au sein d’un hôpital de jour. Les traitements combinent à la fois des pratiques orientées vers la démédicalisation et des entretiens menés avec des psychiatres. Dans l’établissement Tulipe, le traitement médical est internalisé et la médication peut permettre d’intervenir de manière plus discrète auprès des résidents et de leur famille. D’un côté, le traitement médical est externalisé et assumé dans l’établissement public Jonquille. Il est plus discret et géré en interne dans l’Ehpad privé à but non lucratif Tulipe.

L’étude microsociologique et ethnographique menée dans le cadre de cet article ne signifie pas qu’il est préférable ou non d’avoir recours à un hôpital de jour ou une médication. Elle permet juste d’insister sur les processus de médicalisation des comportements déviants interprétés comme de la souffrance vécue par les résidents dans les deux Ehpad. La comparaison entre secteurs, encore peu étudié dans les travaux sociologiques, éclaire les différences de prise en charge. Elle interroge plus largement les inégalités potentiellement existantes entre les établissements. Les recherches actuelles s’intéressent plus spécifiquement au maintien à domicile. Avec l’allongement de la durée de la vie et de la survenue des incapacités, les Ehpad sont, pourtant, des dispositifs des politiques publiques majeurs pour répondre aux besoins de soins et d’accompagnement des personnes âgées dépendantes. Ils permettent aussi de soulager les familles prises dans des conciliations parfois difficiles entre vie privée et professionnelle. Plus généralement, les Ehpad pâtissent d’une carence en personnel et de formation pas toujours adaptée voire inexistante. De plus, trop souvent, les questions relatives à la santé mentale des personnes âgées sont associées aux maladies dégénératives comme la maladie d’Alzheimer ou d’autres formes de démences. Certes, on ne peut pas faire l’impasse sur ces maladies vécues par certains résidents mais elles ne concernent pas la majorité des personnes âgées en Ehpad. Les liens entre comportements déviants, souffrance psychique et les démences sont parfois trop réducteurs et ne prennent pas en compte la situation réelle vécue par les personnes âgées. Des pistes de réflexion devraient être ouvertes pour comprendre plus finement leurs expériences et réfléchir aux modes de prise en charge des établissements les plus adéquats pour favoriser le bien-être et la qualité de vie des personnes âgées dépendantes.

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  ne Annexe

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Annexe I > Méthodologie

Les matériaux utilisés ici ont été récoltés au sein de deux Ehpad dans le cadre de stages d’observations participantes d’une durée de trois mois au sein de chacun des établissements. J’ai été stagiaire dans le service des animations. Ce dispositif d’enquête m’a permis de ne pas être directement en lien avec les activités soignantes. Je n’ai jamais suivi de formation pour prendre en charge les personnes âgées dans les activités de soins. J’ai été considérée comme un professionnel à part entière et j’ai eu accès aux données issues des dossiers médicaux et individuels des résidents.

Ce premier terrain qualitatif a été complété par des observations directes au sein d’un service hospitalier spécialisé dans la psychiatrie du sujet âgé pendant une durée de cinq mois. Ce service prend en charge des personnes âgées qui proviennent de leur domicile ou d’autres établissements comme les hôpitaux, les foyers-logements et les Ehpad. Il dispose à la fois d’un hôpital de jour et d’un service d’hospitalisation de 20 lits. J’ai assisté aux réunions hebdomadaires réunissant tous les personnels du service (chef de service, psychiatres, psychologue, infirmiers, aides-soignantes et assistante sociale). Mon attention s’est portée essentiellement sur les personnes âgées issues des Ehpad et bénéficiant d’une prise en charge en hôpital de jour. Les lettres adressées à ce service pour prendre en charge un résident constituent le matériau de cet article.

Annexe II > Données portant sur les Ehpad Jonquille et Tulipe

Ehpad Jonquille Ehpad Tulipe
Statut Public (CCAS) Privé à but non lucratif

(caisse de retraite des cadres)

Implantation Ville de grande densité Ville de grande densité
Nombre de résidents 89 85
Tarif hébergement 72,20 euros par jour 89,52 euros par jour
CSP* des résidents Femme de ménage, concierge, employé de la restauration, ouvrier Directeur d’entreprise, cadre de  l’industrie ou de l’administration,  journaliste, médecin
Nombre de chambres 65 chambres individuelles  et 12 chambres doubles 85 chambres individuelles
Organisation  des chambres Elles disposent d’un cabinet de  toilette et 12 d’entre elles possèdent une douche privative Elles possèdent un cabinet de toilette et une douche privative
Partenariats Associations de bénévoles pour  les animations, centre gériatrique et hôpital psychiatrique (hôpital de jour, centre médico-psychologique, service d’hospitalisation) Associations de bénévoles pour  les animations et centre gériatrique

* Catégorie socioprofessionnelle.

[1] . D’après le recensement des capacités d’accueil, le secteur privé non lucratif représente 26 % des capacités d’accueil, le secteur privé à but lucratif et le secteur public regroupent respectivement 14 % et 60 % de la capacité d’accueil du secteur (Duthil, 2007).

[2] . Selon Duthil, le tarif journalier dans le secteur privé varie entre 50 et 70 euros au plus bas et sans limite supérieure et le secteur public oscille entre 50 et 65 euros par jour (ibid., 2007).

[3] . Le niveau de dépendance s’évalue par le GIR moyen pondéré (GMP). Le GMP d’un établissement dont tous les résidents seraient en GIR 1 atteindrait 1000.

[4] . Dans le secteur public la durée moyenne des séjours est de 2 ans et demi, elle est de 2 ans et 8 mois dans les Ehpad privés à but non lucratif et 1 an et 8 mois dans les Ehpad lucratifs.

[5] . Cette division est assez large car elle comprend 10 catégories, notamment les troubles dépressifs, les états anxieux, les syndromes démentiels, la maladie de Parkinson, les troubles du comportement (PerrinHaynes, 2011).

[6] . En anglais dans le texte : Medicalization consists of defining a problem in medical terms, using medical language to describe a problem, adopting a medical framework to understand a problem, or using a medical intervention to “treat” it, in Conrad P., 1992, « Medicalization and social control », Annual Review of Sociology, vol. 18, p. 211.

[7] . Pour avoir plus de précisions concernant la méthodologie de l’enquête, se reporter à l’annexe 1.

[8] . Pour préserver l’anonymat des personnes enquêtées ainsi que les établissements étudiés, tous les noms utilisés dans cet article sont fictifs.

[9] Pour avoir plus de précisions concernant les deux terrains d’enquête, se reporter à l’annexe 2.

[10] . Au contraire des USLD, les Ehpad ne disposent pas d’une surveillance médicale constante. Les praticiens de santé en Ehpad ne disposent le plus souvent que de postes à temps très partiel (Villez, 2007). Par exemple, dans certains établissements, la surveillance pendant la nuit est assurée uniquement par une « veilleuse » ou des aides-soignantes.

[11] . La grille Aggir établit un classement en six groupes iso-ressources GIR suivant le degré d’incapacités physiques et/ou psychiques des personnes âgées et leurs besoins d’aide.

[12] . La dépendance moyenne de l’établissement se mesure par le GIR moyen pondéré (GMP).

[13] Toutefois, les USLD accueillent des résidents dont le profil moyen reste plus « lourd » que dans les maisons de retraite (Lechevalier Hurard, 2013 ; Saint-Jean, Somme, 2003).

[14] . Le personnel médical et paramédical représente 61 % des effectifs en USLD contre 30 % en moyenne dans les maisons de retraite privées et 33 % dans les maisons de retraite publiques (autonomes, c’està-dire non rattachées à un hôpital).

[15] . Ces extraits sont issus des clauses du contrat de séjour de l’Ehpad Tulipe et Jonquille.

[16] « La déviance n’est pas une propriété simple, présente dans certains types de comportements et absente dans d’autres mais le produit d’un processus qui implique la réponse des autres individus à ces conduites (…). Bref, le caractère déviant ou non d’un acte donné dépend en partie de la nature de l’acte (c’est-à-dire de ce qu’il transgresse ou non une norme) et en partie de ce que les autres en font. » (Becker, 1985, p. 37)

[17] . Les commentaires écrits sont retranscrits tels qu’ils sont écrits dans le dossier médical de la résidente.

[18] . Cet extrait est issu du projet d’établissement de l’Ehpad Jonquille.

[19] . L’aide sociale à l’hébergement (ASH) est une prestation d’aide sociale financée et gérée par les conseils généraux visant à solvabiliser le coût du tarif hébergement pour les personnes âgées dépendantes prises en charge en établissement (Igas, 2011).