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Plaidoyer pour une évaluation participative en EHPAD

Comment juger du bien-fondé d’un EHPAD ? Comment juger de sa « qualité » ? [3] Troisième partie : plaidoyer pour une évaluation participative

A contrario, la valeur dont il devrait être question en évaluation concerne le sens et l’importance que les gens attribuent à un objet, un service, une personne. Comme la hiérarchie des valeurs symboliques est parfaitement arbitraire, l’évaluation consiste à « faire émerger » la nature et le sens des valeurs qui mobilisent les gens. L’évaluation devrait s’attacher à comprendre pourquoi nous sommes prêts à payer plus cher une BMW qu’une Peugeot plutôt que de s’échiner à prouver que la différence de prix refléterait une différence de qualité, lié au process de production (l’organisation dans l’institution).

Nous voyons bien que ces valeurs sont le résultat de constructions collectives, parfois manipulées (par le marketing, par les politiques, par les religions, par les médias). Evaluer c’est donc mettre en évidence ces implicites qui guident nos préférences afin de pouvoir opérer un jugement sur la valeur.

Evaluer nécessite de mesurer (ou apprécier) un phénomène, ce qui suppose de définir ce qu’on va mesurer / apprécier (l’indicateur), la méthode de mesure (l’observation, l’entretien, le questionnaire, le contrôle des traces…) et la norme d’interprétation du résultat (le critère). Cette mesure (quantitative et/ou qualitative) ne constitue que le substrat nécessaire à l’élaboration d’un jugement qui dépend de comparaisons entre différentes mesures, lequel jugement ne peut être porté que par une confrontation des points de vue et des analyses de la mesure.

Ainsi par exemple, évaluer un nouveau médicament nécessite de comparer les effets positifs et négatifs du médicament, relativement à d’autres médicaments. En France on compare le médicament à un placébo, ce qui rehausse l’idée que l’on se fait de l’efficacité du médicament. Dans d’autres pays, on compare tout nouveau médicament au médicament de référence dans la classe thérapeutique. La différence de critère est nette et ses effets sur la décision sont parlant : dans la première approche, si le nouveau médicament est plus efficace que le placébo (ce qui est quand même en général le cas), il reçoit le jugement label « service médical rendu positif ». Dans les autres cas, le nouveau médicament n’apporte que très rarement un effet réellement significatif par rapport au médicament déjà existant, et le jugement serait alors « service médical rendu insuffisant ».

Chaque étape, chaque dimension de ce processus de connaissance pose de sérieuses difficultés, et ces difficultés inhérentes au processus d’évaluation, devraient faire l’objet d’un travail préalable entre tous les acteurs concernés. En particulier ce travail préalable explorera :

  • Les cadres de références théoriques et normatifs de l’analyse (les analyseurs) afin de les rendre explicites
  • Les indicateurs dont il est indispensable que la construction soit collective et qui doivent refléter correctement la question posée, afin d’y répondre au moins en partie.
  • Les critères qui doivent être élaborés de telle manière que les résultats de la mesure puissent être interprétés sans trop de flou et permettent l’élaboration d’un jugement collectif.
  • Les méthodes de mesure doivent être relativement fiables et permettre par leur rigueur d’établir les comparaisons. Elles ne doivent pas pour autant conduire à trop simplifier les questions que l’on se pose et les indicateurs que l’on choisit.

On l’aura compris, l’évaluation est un enjeu politique dans les pratiques socio-économiques.

Selon le cadre de référence de l’évaluateur, selon les indicateurs choisis, les critères retenus, le jugement porté sur la situation peut grandement varier.

C’est pourquoi les acteurs de l’évaluation doivent nécessairement intégrer les acteurs de l’action elle-même pour non pas réaliser eux-mêmes l’ensemble du processus, mais être partie prenante des étapes successives :

  • Faire en sorte que l’évaluateur explicite ses conceptions, ses valeurs, son cadre de référence
  • Faire le choix de l’objet à évaluer (on ne peut pas tout évaluer)
  • Négocier les indicateurs, les critères, les méthodes de mesure
  • Contribuer à l’analyse des résultats
  • Etre des sortes « d’assesseurs » dans la production du jugement.

C’est à ces conditions qu’une évaluation est non seulement faisable, mais qu’elle fera sens pour les acteurs et donc qu’elle produira des effets.

Mais nous constatons nombre de situations contextuelles qui ne permettent pas cette élaboration collective et coopérative, comme les évaluations prônées par les tutelles dans lesquelles les référentiels arrivent tous prêts, préparés par des technocrates.

Autrement dit, nombre de procédures dites évaluatives ne permettent pas en réalité une production collective d’un jugement sur la valeur, et en conséquence ne disent rien sur la pertinence ou la qualité d’une action.

Il importe donc de résister à ces « canada dry d’évaluations » et d’essayer de reprendre du pouvoir en contestant les conceptions à l’œuvre tant dans le management que dans les procédures d’évaluation qui en sont issues. Se mobiliser autour des méthodes, des outils et des jugements est indispensable. L’évaluation est un enjeu de pouvoir dans les institutions. S’en emparer, c’est faire en sorte que ce ne soit pas l’évaluation qui soit au pouvoir, et c’est une opportunité pour reprendre collectivement une élaboration du sens de l’action.

 

Michel Bass

Comment juger du bien-fondé d’un EHPAD ? Comment juger de sa « qualité » ? [2]

Deuxième partie : Comment en est-on arrivé là ?

Vous aurez remarqué dans la première partie que j’assimile le processus institué de l’évaluation comme la victoire de la bureaucratie. De même, je fais remarquer que les procédures les plus formalisées d’évaluation sont issues de l’industrie. Ce n’est pas un syllogisme que de rapprocher ces 2 termes : la bureaucratisation prend son origine historique dans la manière dont les grandes entreprises s’organisent : on a un quasi synonyme entre bureaucratie et management. Ce n’est que tardivement que les gouvernements et l’Etat ont aussi adopté ces méthodes. Le management organise bureaucratiquement la production. Taylor en est l’un des fleurons…Pour l’industrie, il s’agit de tout contrôler, d’établir des règles et des process, et de les faire respecter afin d’atteindre une production efficiente. L’évaluation n’étant que le contrôle a posteriori du respect des procédures et de la conformité du produit fini au cahier des charges (lui-même document concocté par des cols blancs dans des bureaux), ce qui définit la qualité.

L’histoire récente de l’évolution du monde sanitaire et médico-social montre une tendance nette à se penser et instaurer des fonctionnements de type industriel. Evaluer ces dispositifs revient à penser les services aux personnes comme une production industrielle. « Tout le néomanagement et le new public management, et en France la Révision Générale des Politiques publiques (RGPP), reposent sur la fétichisation de cette évaluation quantitative systématique à base de reportings et de benchmarkings. Peu importe en définitive que les indicateurs d’efficacité retenus soient, le plus souvent tous plus arbitraires les uns que les autres. L’essentiel, pour satisfaire au dogme, est qu’il y ait une évaluation quantifiée,  qui rappelle l’objectivité des prix du marché et qui permette de penser universellement les acteurs sociaux comme de simples producteurs de biens et de services, marchands ou quasi marchands »[1] Et l’incitation à l’évaluation des administrations et des services publics promue par Michel ROCARD à la fin des années 80 montre bien à quel point le monde de l’industrie, le monde de l’administration et le monde politique sont en fait une seule et même chose.

Or « ce qui spécifie l’évaluation, c’est la notion de valeur, non pas au sens économique mais philosophique du terme[2] [qui devrait faire qu’] il ne devrait y avoir évaluation qu’au moment où quelqu’un déclare qu’ [une mesure] est, ou non, acceptable, qu’elle signifie tel ou tel type de qualité, au moment où émerge le qualitatif dans le quantitatif (…) où elle représente l’irruption de discontinuités de valeurs dans des systèmes continus »

Notre société moderne (disons depuis le 19e siècle) a tenté d’éliminer, en la rationalisant, la question des valeurs : l’être humain moderne débarrassé des valeurs serait un être calculateur motivé par son seul intérêt. Nous agirions rationnellement en fonction de la loi de l’intérêt, c’est-à-dire la loi économique et le prix serait la juste mesure de cet intérêt.

L’évaluation du secteur médicosocial qui tend à ne s’intéresser qu’au process et à son reporting (la fameuse traçabilité) au travers de « démarches qualité » voudrait ramener la valeur à une dimension simple (simpliste) de procédures standardisées, mesurables, comme les industriels le font dans leur management. Dans l’industrie, c’est finalement le prix qui est « la juste mesure ». Dans le médicosocial, il n’existe aucun indicateur aussi synthétique que le prix, les productions étant par trop immatérielles. Mais la tendance, le désir, sont là : ramener la complexité des situations, des vécus, des institués à quelques notions facilement observables et mesurables, d’où une sorte de passion pour les procédures, et leurs traces. Observer par contre le vécu d’un résident dans un EHPAD est autrement plus complexe que d’observer si les changes ont bien été tracés (la trace étant supposée une équivalence de la réalisation) par les aides soignantes.

En pratique [cette] méthode bureaucratique revient invariablement à ignorer toutes les subtilités de la vie sociale réelle pour tout réduire à des recettes mécaniques ou statistiques préconçues. (…) il s’agit d’appliquer des modèles préexistants très simples à des situations complexes et souvent ambiguës[3].

Le problème est bien ce que décrit Graeber : tous ces processus de contrôle, de reporting, voire de « participation » confisquent « toute possibilité de communication ou de signification [et] est l’essence réelle de la violence [4]».

Juger de la valeur d’un EHPAD en quantifiant un process de production normé, c’est faire comme si la relation de service (apporter une aide à une personne en besoins) fonctionnait strictement comme une relation marchande (produire un bien ou un service, le proposer à des « agents économiques » qui « vont faire un choix rationnel » en utilisant ces biens, garantir la qualité du service, juger de sa conformité à un ensemble normatif).

Derrière cela se loge un dogme : le néolibéralisme et le TINA (There Is No Alternative) jadis proclamé par Margaret Thatcher. Au cœur de ce dogme, « règne l’idée que l’Homme étant par nature un Homo Oeconomicus, le seul mode de fonctionnement social, le seul milieu qui convienne véritablement  est le Marché, et que celui-ci, selon la formulation du principal théoricien du néolibéralisme Von Hayek, est un ordre spontané qui s’impose naturellement, de lui-même, en raison de l’avantage sélectif qu’il présente sur tous les autres ordres »[5].

Il s’agit d’une irruption de l’économisme dans l’analyse et la compréhension des phénomènes sociaux. Ou plus exactement, de la réduction à l’économie mathématique de l’analyse des phénomènes sociaux. Si on ne peut oublier qu’« un domaine libre de toutes normes n’existe pas dans la société humaine »[6], le système normatif proposé à l’évaluation des EHPAD est celui des normes de marché (l’efficacité des actes nécessaires au service) et non des normes de la considération que l’on doit à nos aînés. Et ceci est un choix conscient de management, non une démarche naturelle, inéluctable ou indispensable.

Il y a bien sûr une dimension économique dans les EHPAD, mais elle est enchâssée (« Embedded »[7]) dans la structure humaine et sociale où les services effectués devraient être considérés à l’aune du bien-être des personnes, et non de la réalisation de l’acte en soi. Mesurer la proportion des actes tracés, ou observer si les chariots ne trainent pas dans le couloir ne dit rien sur le vécu des résidents. Cela parle de l’organisation productive. Et de sa conformité aux normes d’organisation, lesquelles relèvent d’une approche rationalisée et rationalisatrice des relations humaines, une approche syllogistique : un acte bien fait est un acte fait, un acte fait est un acte tracé, un acte bien fait est donc un acte tracé. Peu importe même alors qu’il ait été réellement réalisé. Le système de production est considéré comme une machine qu’il suffirait de régler, le réglage résidant dans le contrôle de ce que fait chaque agent, les règles étant celles des normes de « bonne pratique » qu’il suffirait de faire respecter pour assurer la qualité.

Or « les hommes [les agents][ne peuvent être] considérés comme des prolongements de la machine et traités principalement comme des marchandises (…), car pour n’être qu’un exécutant, il faudrait qu’il y ait, de l’autre côté, un maître absolu ».[8]

(La 3° et dernière partie à venir: plaidoyer pour une évaluation participative)

 

Michel Bass

[1] Alain CAILLE, in Jérôme MAUCOURANT, avez-vous lu Polanyi ?, Champs essais 2011, p10.

[2] Jacques ARDOINO et Guy BERGER, l’évaluation comme interprétation in REVUE POUR N° 107 « l’évaluation au pouvoir »,Privat,  juin 1986, pp .120 et 122

[3] David GRAEBER, bureaucratie, les liens qui libèrent p.92

[4] David GRAEBER, op.cit p.123

[5] Alain CAILLE, op.cit p.10

[6] Karl POLANYI cité dans Jérôme MAUCOURANT, op.cit. p.27.

[7] L’embeddednes (enchâssement) de l’économique dans le social est l’un des concepts clé de POLANYI

[8] Eugène ENRIQUEZ, l’organisation en analyse, PUF, 19..

I have a dream…

I-have-a-dreamJ’ai fait un rêve…j’ai rêvé d’une maison…

Une maison avec quatre chambres, pas plus. Quatre chambres, une cuisine, une pièce commune. Chaque personne âgée y vivant au sein d’une communauté réduite, discrète, acceptable. Une gouvernante est là pour organiser l’écoulement de la vie, la préparation des repas à laquelle peut se joindre chaque jour qui le désire. Eplucher, couper, cuire les légumes, les viandes, les poissons… Et non pas recevoir un plateau où tous les mets, même s’ils sont bons, n’apparaissent plus sous leurs formes premières. A-t-on assez réfléchi à ce que représente pour ces personnes une pomme de terre ? Une pomme de terre n’est ni carrée, ni blanche… une pomme de terre est un tubercule assez difforme, elle a une peau de couleur généralement jaune ou rouge-rosée, maculée de terre si elle n’est pas encore lavée, et puis il y a ces petits germes qui pointent à travers cette peau. Enfants, la plupart des personnes habitant la maison a appris à « dégermer » les pommes de terre, plusieurs fois durant l’hiver. Et ce germe de pomme de terre est enraciné au plus profond des mémoires les plus défaillantes.

J’ai rêvé une maison où chaque habitant soit à l’œuvre, dans la mesure de ses possibilités, de la vie sociale qui s’y déroule chaque jour. J’ai rêvé que chacun soit à l’œuvre politique de cette minuscule structure sociétale. On sait avec Pierre Michon ce que les Vies minuscules ont de grandeur d’existence.

Chacun est à même également de rejoindre sa chambre et d’y cultiver là son jardin secret. D’ailleurs, évoquant le jardin, il y a aussi les plates-bandes entourant la maison et dont on s’occupe, les rosiers et toutes ces fleurs, les aromates pour la cuisine, le persil, le thym et le laurier etc. Et puis ce petit carré de terre où poussent deux rangs de betteraves rouges, quelques poireaux, trois pieds de tomates. Ici, une maison de campagne mais ailleurs une maison de ville aurait même valeur.

J’ai rêvé cette maison pour sortir de l’industrie du vieux. Non pas que nombre d’EHPAD ne s’attèlent à essayer de fabriquer certaines de ces mêmes dimensions sociales et sociétales mais la configuration du lieu même est une entrave. Ainsi, développer des formes alternatives à ces établissements à forte concentration semble promis à l’échec et à l’indifférence. Il en va, comme pour tout actuellement, d’une pensée unique : la seule réponse à un possible soin, hors domicile, pour une personne âgée plus ou moins en difficulté d’autonomie est l’EHPAD. Ils ont leur place, ne serait-ce que parce que rien n’a véritablement été tenté autrement ; et puis certains fournissent un travail remarquable auprès des vieux, mais nous ne pouvons et ne devons pas nous résoudre à cette seule proposition.

Aussi, j’ai rêvé que ces personnes âgées puissent avoir le choix.

En 2009, à Troyes, après 19 années de cette expérience de maison de vie, en même temps qu’un nouvel EHPAD pour les remplacer est ouvert, les domiciles collectifs, ces lieux de polis, à usage et à visage humains, sont fermés définitivement. « Trop cher ! » m’a-t-on dit. Manque de volonté politique et d’envie de poursuivre, répondrais-je ! Structures trop rebelles au sein d’une uniformité rassurante.

Mais qui, aujourd’hui, face à l’âge qui s’avance peut envisager avec une certaine sérénité son « placement » en maison de retraite ?

I have a dream : « Il est aujourd’hui évident que la France, a failli à sa promesse en ce qui concerne ses citoyens âgés. Au lieu d’honorer son obligation sacrée, la France a délivré au peuple des vieux  un chèque sans valeur ; un chèque qui est revenu avec la mention « Provisions insuffisantes ». Nous ne pouvons croire qu’il n’y ait pas de quoi honorer ce chèque dans les vastes coffres de la chance en notre pays. Aussi sommes-nous venus encaisser ce chèque qui nous fournira sur simple présentation les richesses de la liberté et la sécurité de la justice »[1].

Il serait cependant fautif de soutenir que rien n’est fait pour les personnes âgées, mais posons tout de même que tout ce qui est fait ou presque l’est à travers une même lecture comptable des hommes et des femmes et dans un discours unique qui emprunte à l’idéologie politique, économique et assurantielle ambiante n’admettant aucune autre alternative de pensée ou d’action.

Pourtant il y aurait à inventer, en toute liberté, des manières de vivre ensemble avant que la mort ne les prenne, et ne nous prenne à notre tour.

« Il a caressé des petits serpents très doux ; il parlait toujours. Le mégot brûlait son doigt ; il a pris sa dernière bouffée. Le premier soleil l’a frappé, il a chancelé, s’est retenu à des robes fauves, des poignées de menthe ; il s’est souvenu de chairs de femmes, de regards d’enfants, du délire des innocents : tout cela parlait dans le chant des oiseaux ; il est tombé à genoux dans la bouleversante signifiance du Verbe universel. Il a relevé la tête, a remercié Quelqu’un, tout a pris un sens, il est retombé mort. »[2]

I have a dream…

Et, même en rêve, ouvrons l’œil !

 

Christian Gallopin

[1] Martin Luther King, discours prononcé à Washington le 28 août 1963, Les termes Amérique et noir ou de couleur ont été remplacés par France et âgé et vieux

[2] Pierre Michon, Vies minuscules, Gallimard, 1996