Archives du mot-clé effort

De l’effort au goût de l’éthique clinique

Vieillir et mourir au 21° siècle deviendraient- ils de plus en plus compliqués…

red-1108405_1920 bis– avec une médecine, de plus en plus puissante avec ses bienfaits en termes de qualité et de durée de vie mais aussi ses risques de dérives déraisonnables,

– dans une société thanatophobe, où les valeurs dominantes sont la performance, l’épanouissement et l’autonomie, toutes mises à mal lors du vieillissement et la fin de vie.

– alors que le droit (si évolutif) intervient dans tous les domaines de la vie et de sa fin, pour éclairer certaines décisions mais parfois de manière intempestive, au point où l’on peut se demander s’il ne devient pas une source de troubles.

 

L’éthique clinique [1], au quotidien

Les activités cliniques liées au vieillissement et à la vieillesse d’une part, et à la fin de vie d’autre part, si proches et en même temps différentes, présentent cette particularité de questionner très rapidement la fonction du soin, sa finalité et de mettre l’accent sur son aspect relationnel. En effet, la mort, le handicap, la maladie grave, l’intégrité atteinte, les souffrances et douleurs intenses sont des circonstances qui obligent chacun, qu’il le veuille ou non à se mobiliser, dans un contexte d’acuité, d’intensité accompagnant certaines décisions médicales, thérapeutiques et leur implication en terme de vie d‘un sujet et de sa famille. C’est dans cet environnement que les équipes soignantes, hospitalières, institutionnelles mais également la médecine libérale sont amenées à prendre des décisions difficiles, en raison de conflits de valeurs ou comme l’on disait jadis, présentant un cas de conscience.

Ainsi, dans le champ des soins palliatifs, on est rapidement interpellé par la place qu’occupe l’éthique clinique au quotidien. Qu’il s’agisse d’interrogations sur le sens de tel soin, de conflits d’intérêts ou moraux entre divers protagonistes d’une situation, de réflexions sur certaines évolutions sociétales, on ne peut que constater l’importance que prend l’interrogation, le questionnement et le doute pour éclairer des actes ou certains enjeux relationnels. Ajoutons aussitôt que pour autant, ce sont des lieux actifs et même interactifs et des territoires de soins. Mais pas simplement.

On est amené à un même constat dans les institutions gérontologiques, mais avec un bémol et de taille : trop rares sont les structures qui permettent ce temps d’élaboration, trop rares sont les Ehpad qui pratiquent cette respiration éthique. Je dis respiration, car le processus éthique étant de nature horizontal et non pyramidal, cette dimension en quelque sorte démocratique fait du bien à l’équipe prise dans un quotidien vite routinier, fait du bien aux résidents en conséquence. C’est un des aspects du plaisir à l’éthique.

A l’inverse, quand elle est énoncée en termes de recommandations et de bonnes pratiques[2], ce qui nous parait être un non-sens, l’éthique perd ainsi ce qui fait sa puissance première, c’est-à-dire être un processus d’élaboration et de dépassement, profondément humain au service de patients en fin de vie ou  de vieilles personnes, et non pas cette dérive vers une pédagogie cognitive à destination des soignants.

Alors, comment comprendre l’appétence exprimée et le plaisir éprouvé par l’ensemble des participants dans les divers dispositifs éthiques au quotidien : comité éthique, groupe de paroles et d’analyse clinique des pratiques, réunions pluridisciplinaires de concertation, formations in situ, etc.? Pourtant, à leur origine, les situations évoquées sont chargées de tensions et de conflits, face auxquels les acteurs du terrain se sentent dans une impasse intellectuelle à penser, à décider.

L’effort éthique

Pas de pratique éthique sans d’abord un effort éthique, spécifique : un travail psychique individuel et collectif en vue de vaincre les résistances diverses et tout ce qui contrarie un acte éclairé. S’appuyant sur une nécessaire dynamique groupale (et ses lois de fonctionnement), cet effort éthique, passant par une reformulation de la question problématique, favorise ainsi les nécessaires processus dialectiques et vise à la mise à distance d’enjeux poignants chargés d’affects. Ces situations cliniques problématiques sont chargées de tensions qui n’arrivent pas à se décharger et « contaminent »tous ceux qui s’en saisissent. Passer du compliqué au complexe résulte de l’effort éthique.

Il y a un réel plaisir à cet effort de penser le complexe et de le transmettre ensuite aux acteurs de terrain dont les difficultés provenaient souvent d’une excessive identification à tel protagoniste ou telle position morale. Leurs pensées en étaient inhibées, obsédantes ou même persécutantes. L’effort éthique vise à dégager une situation, une question de ces processus identificatoires adhésifs, source de confusion. En retrouvant une liberté et une clarté de pensées il est à nouveau possible d’éprouver un plaisir à penser.

Au quotidien, cette pratique de l’éthique est une manière subtile et sophistiquée de « jouer ensemble », c’est-à-dire être en relation de groupe avec un objet commun, ce que ne permet pas un fonctionnement hiérarchique induisant rapport de forces et soumission.

Le plaisir consiste à agir en quelque sorte sur la réalité, la rendant plus claire, puisqu’il s’agit de se donner les moyens de la penser et de la proposer autrement, comme recréée. Ce « jeu » est pratiqué sérieusement, en collégialité. Comme vous le savez, le monde parait meilleur quand on a partagé quelque chose. Et il est toujours plaisant de penser ensemble, sans (trop d’) arrière-pensées narcissiques. Pourquoi le nier, pratiquer l’éthique, c’est un peu tutoyer nos idéaux… mais attention à la désillusion!

A l’origine, l’enfant, « sujet éthique »

Allons plus loin, l’origine de notre goût à l’éthique, de ce plaisir partagé, c’est à l’enfance que nous l’attribuons, un âge où l’interdit et l’autorisé deviennent des catégories de pensée qui structurent et qualifient les actes des uns et des autres. Plus particulièrement, l’enfant en phase de latence[3], en raison de l’apaisement des pulsions, s’affirme peu à peu comme un «acteur éthique » éprouvant un plaisir à raisonner( l’autre et lui-même), à comprendre et questionner le bien et le mal. Une période de l’enfance éclairée par l’Idéal du Moi, tout comme les pratiques éthiques.

Dès lors que les conditions de son effort sont effectives, l’éthique clinique est une voie magnifique de sublimation, tout autant qu’une manière moderne d’être utile aux autres.

 

José Polard

[1] L’éthique dans le contexte des soins est appelée éthique clinique. Elle traite des enjeux d’ordre éthique se posant surtout dans la pratique des intervenants de la santé. Ces questions peuvent toucher les patients ou leurs familles, les soignants ou les gestionnaires d’un établissement.

[2] Préconisées par l’HAS et élaborées par l’ANESM

[3] La phase de latence, pour la psychanalyse, se caractérise par un calme pulsionnel, entre les fantasmes œdipiens et le déclic de l’agressivité et des poussées sexuelles à l’adolescence. C’est une période de grande curiosité, d’un intérêt social, avec l’intégration des interdits et l’apparition des idéaux.

Le Silver Monopoly- (2°partie)

La réalité d’un univers économique rationnel : l’Ehpad privé (suite)

Depuis quelques années, les plus grands groupes privés français d’Ehpad montrent un savoir-faire de gestionnaire et d’investisseur, salué vigoureusement par la Bourse et les journaux économiques spécialisés[1].  L’un se présente comme « un leader européen de la prise en charge de la dépendance » un autre, comme « leader du Bien Vieillir ».

Un ami analyste financier résumait ainsi ce qu’il nomme « business » :

« De ce que je vois de leur états financiers et du reste[2], la statistique clé pour eux apparemment c’est le nombre de lits – C’est ce sur quoi ils communiquent le plus. Etant donné le type de business dans lequel ils sont, tu as pas mal d’économies d’échelle et un intérêt certain a essayer de gagner une taille critique, ce qu’ils sont en train de faire de manière évidente. Je suis prêt à parier qu’ils suivent la performance de la boite principalement à travers des indicateurs type « revenus/lit » ou « profit/lit », ce qui semblerait logique. »

Le business modèle ? L’hôtellerie, le tourisme de masse. D’ailleurs, que recherche-t-on comme profil de manager ?

Pour débusquer ces perles rares, le secteur s’ouvre aux professionnels de l’hôtellerie et de la restauration, « voire du tourisme ». Autant de cadres habitués à gérer des établissements de A à Z que le secteur aimerait bien attirer, puisque les formations spécialisées n’y suffisent pas. Reste qu’une maison de retraite est moins glamour qu’un hôtel de la plage. Alors Florence Arnaiz-Maumé[3] tente soigneusement d’éviter certains termes comme « vieillesse » et « mort ». « On ne parle pas non plus de dépendance, trop connotée. Nous préférons évoquer le grand âge et la perte d’autonomie. » [4]

La stratégie commune passe par l’achat de lits(en France, c’est limité), la construction de nouveaux Ehpad (essentiellement par les groupes privés), le rachat de petites structures familiales, le développement de synergies[5] et par le développement à l’international. L’autre perspective, dans les années à venir, développer les liens entre l’intervention professionnelle dans le cadre de la politique dite du maintien à domicile (rachat et développement de structures spécialisées) et l’Ehpad.

Si ce domicile est d’un moindre rapport pour ces grands groupes privés, il permet premièrement de créer des filières gérontologiques[6] pour alimenter les Ehpad, et deuxièmement, de se positionner comme un acteur essentiel du secteur et donc de susciter l’intérêt de l’Etat.

D’ailleurs, ces groupes sont très attentifs (nombreuses actions de lobbying) aux modifications de la loi. Modifications qui pourraient être menaçantes…?

« -La lettre de la bourse : Quels sont les risques règlementaires (sic) en France pour Orpea? 

-Jean-Claude Marian[7] : des lois visant le maintien à domicile ont été votées mais il n’y pas de changements prévus sur le secteur de la prise en charge de la dépendance. »

Les bénéfices sont si impressionnants[8] que depuis deux ans, les fonds d’investissements canadiens semblent priser les acteurs français de la gestion de la dépendance, Orpea et Korian. Un premier fonds canadien, Canada Pension Plan Investment Board (CPPIB), avait acquis environ 15% du capital d’Orpea en décembre 2013. En juillet 2015, un autre fonds de retraite canadien, connu sous le nom d’Investissements PSP s’est invité chez Korian, en acquérant 14% de son capital.

Retenez que CPPIB et PSP sont des fonds de pension pour retraités canadiens et le second, réputé pour sa rentabilité, fait partie du scandale Lux Leaks[9].

Serait –il impertinent de mettre en lien ces restructurations globales avec sur le terrain, entre autres, des remplacements de plus en plus difficiles du personnel absent ? A vous de me le dire.

Vers un darwinisme gérontologique ?

Le Sénat a voté hier le projet de loi d’adaptation de la société au vieillissement, essentiellement centré sur une politique de maintien au domicile, mais accessoirisé quant aux Ehpad.

Si je devais le résumer d’une formule : la société veut bien s’adapter au vieillissement de ses anciens à leur domicile, mais elle met « en demeure », par contre les vieux « dépendants », de s’adapter à la vie collective institutionnelle.

Aux plus démunis de trouver encore des ressources pour ce nouvel environnement. Il faudra un jour parler de l’immense effort ainsi demandé. Effort psychique et physique autant que social et financier. Un effort pour certains qui jamais ne se relâche.

L’idée d’un « darwinisme gérontologique » m’est venue aussi de ceci : comme si s’organisait, à leur insu, une lutte pour la survie entre les vieux du monde entier.

Ainsi, les futurs retraités canadiens investissent dans la prise en charge des vieux français, avec un impératif : plus les bénéfices seront élevés, plus leur retraite sera assurée. On comprend l’intérêt de serrer les dépenses.

Il n’y a pas que les nord-américains qui sont gagnants, puisque la Silver Economy française réinvestit dans le marché européen des personnes âgées et plus particulièrement en Allemagne, qui comme on le sait ne connait pas la crise.

N’oublions ce que nous disait Christian Gallopin [10]: « Chez nos voisins allemands, on évoque ces familles qui « exportent » leurs vieux, vers la Tchéquie, la Slovaquie ou même la Thaïlande, là où les structures d’hébergement sont moins chères…

Avec l’argent mis de côté en France et investi à l’international, le grand Eldorado, c’est l’or gris chinois. « En Chine où nous allons ouvrir en fin d’année un établissement pilote destiné à tester et à s’imprégner des coutumes et de la culture locale ». Le projet décrit plutôt un établissement très luxueux…

Et en Afrique on vieillit de plus en plus mal[11].

José Polard

 

[1] http://www.journaldunet.com/economie/business-de/maisons-de-retraite-groupes-prives/

[2] Tous ces groupes sont cotés en bourse ; cela implique une obligation d’information quant aux résultats, à la stratégie, sur le Net, ces bilans semestriels sont faciles d’accès..

[3] Déléguée générale du Synerpa, le Syndicat national des établissements et résidences privés pour personnes âgées.

[4] http://www.cadremploi.fr/editorial/actualites/cadremploi-tv/le-club-emploi/detail/article/florence-arnaiz-maume-synerpa-500-recrutements-de-cadres-dans-les-6-mois.html

[5] A titre d’exemple, http://www.korian.com/globalassets/new-documents/korian—semestriels—sept-2015-fr.pdf

[6] Curieux comme cette population très âgée semble stimuler le besoin de filière (gériatrique, gérontologique…). Qu’est-ce qu’il s’agit d’organiser ?

[7] Président d’Orpéa : http://www.lalettredelabourse.fr/public/interview/jean-claude-marian-president-d-orpea-nous-disposons-de-moyens-financiers-considerables-pour-nous-developper_132491.html

[8] « La lettre de la bourse : Pouvez-vous rappeler les grands principes de votre politique de distribution ?

-Jean-Claude Marian : oui, nous avons pour habitude de reverser à nos actionnaires le tiers de notre bénéfice net. Le dividende sera donc de 0,8 euro par action au titre de l’exercice 2014. Nous conservons les deux tiers de nos résultats pour continuer le développement. »

[9] En synthèse, il n’a pas payé d’impots.

[10] http://lagelavie.blog.lemonde.fr/2015/09/07/alois-oublie-moi-2/

[11] http://www.bbc.com/afrique/region/2015/09/150909_afrique_vieillissement