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Enfermer, enfermer toujours !

Chaque fois que la société occidentale est confrontée à une question qu’elle ne sait pas résoudre, elle tente de la réduire en reproduisant, au fond, toujours le même mécanisme de conjuration du mal: d’abord nommer le mal, l’identifier, puis désigner les porteurs du mal, et enfin faire disparaître ceux-ci, soit réellement, par une extermination de fait, soit en les enfermant dans des lieux spécifiques pour contenir le mal. Tout ceci sur l’illusion qu’il  suffirait de contenir, d’enfermer, les porteurs du mal pour enfermer le mal. Nous croyons ainsi contenir le mal, traiter le mal, l’éliminer et nous pensons y parvenir puisque celui-ci disparaît à nos ses yeux.

Les maux contemporains sont multiples, chaque époque a les siens… La tuberculose qui sévissait au cours de la première moitié du XXème siècle, par exemple, semble aujourd’hui globalement maîtrisée par la vaccination et les antibiotiques, mais on se souvient de l’époque encore proche où l’on enfermait ces malades pour protéger la population. Les Sanatorium ne sont pas si loin… On peut même comprendre cette réaction de mise à l’écart, à l’isolement lorsque la contagion est menaçante. On se souvient que dans les « années 80 », certaines personnes proposaient la création de « sidatorium » pour y enfermer les personnes qui développaient la maladie.

Mais pourquoi donc la vieillesse, fait-elle de nos jours l’objet d’une semblable mise à l’écart ? Pourquoi est-elle ainsi traitée? Le processus de conjuration du mal semble bien se reproduire…

D’abord nommer le mal: le problème du vieillissement de la population!!! La vieillesse fait peur, elle annonce la mort! Il faut alors tellement la faire disparaître qu’une « médecine anti-âge » se développe pour en supprimer tous les signes. Les cosmétiques du même nom nous vendront les produits anti-âge à titre préventif, curatif, réparateur, protecteur, etc. Bref, Vous avez le droit de vieillir, à condition de rester jeune! Cette sorte d’injonction paradoxale est désormais partout présente.

Désigner les porteurs du mal… Les vieux, bien sûr! Tous ces vieux qui n’ont pas eu l’élégance ou le savoir-vivre pour mourir, quitter la scène avant de commencer à faire tâche, avant de connaître et poser des problèmes, avant de, peut-être, coûter cher à leurs contemporains.

Les faire disparaître… C’est là que l’enfermement, comme toujours entre en scène… Il commence toujours par une mise à l’écart, une mise à distance dans des lieux spécifiques et exclusivement réservés aux vieux. On les a successivement nommés « hospices, « maisons de vieux », « maisons de retraite », « unités de long séjour », on les appelle aujourd’hui « EHPAD: Établissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes »… Au moins, grand progrès: les vieux « hébergés » ne sont plus « pensionnaires », ils deviennent « résidents »… A la marge, on a essayé les « logements foyers », ils sont vite devenus « foyers logements », inversant les valeurs. Les « résidences services » ont tenté leur chance en direction des plus riches, de tout cela il reste ici et là quelques traces mais globalement ce sont les EHPAD qui jouent quelque fois malgré eux, sans doute, ce rôle de contention des vieux loin du monde, a l’écart de la socialité.

Plusieurs phénomènes vont alors se conjuguer pour renforcer l’exclusion des vieux:

La logique sécuritaire d’abord, elle est si forte que l’enfermement se réinvente sans arrêt, passant du trousseau de clefs au digicode et de celui-ci à la surveillance électronique par l’image des caméras de surveillance ou par l’utilisation des puces RFID. Ces dernières qui permettent la « traçabilité du patient âgé » dans tous ses déplacements. La puce injectable est prête, elle a été testée sur les animaux… Je deviens porteur de l’enfermement qui m’enferme… L’enfermement « incarné », au sens propre, enfermé de l’intérieur… Je sais bien que l’on rétorquera que certaines personnes se mettent en danger… Mais je sais bien aussi le nombre d’emplois que l’on pourrait créer si vraiment on décidait d’apporter aux vieux les soins de relation dont ils ont tant besoin…

La logique financière ensuite… Une société néolibérale comme la notre délègue aux capitaux privés la construction et la gestion de ce genre d’établissement, au prétexte de diminuer la dépense publique. Soit, mais alors on ne peut pas s’étonner que le capital investi cherche du rendement… Le plus rentable est évidemment de faire tourner l’établissement avec le moins de personnel possible pour limiter les coûts. Alors, enfermer, enfermer toujours parce qu’ouvrir serait admettre la prise de risque, admettre l’exercice de la liberté qui complique sans doute la vie quotidienne, et cela exigerait de faire travailler du personnel nombreux, formé, compétent, bienveillant… Ouvrir serait entrer avec les vieux dans une relation d’accompagnement et de soins peu réductible à quelques normes de fonctionnement et de gestion comptable.

Enfermez, enfermez toujours… Investissez dans un EHPAD, un excellent placement…

Placement? C’est drôle, le même mot pour parler de l’argent que l’on place et des vieux que l’on fait entrer, souvent encore sans leur consentement, dans l’établissement où vous venez d’investir… Placement: il en dit long ce mot sur les pratiques liberticides. Il en dit plus long encore quand on pense que les places où l’on place les vieux sont administrativement désignées et comptées en nombre de « lits ». Et voilà un vieux à sa place est un vieux au lit, placé, couché, en attendant la mort…

La logique collective enfin, une vie collective imposée, qui contraint à partager le quotidien avec des personnes non choisies, au seul motif qu’elles ont le même âge où les mêmes problèmes. Une logique collective évidemment liberticide puisqu’elle ajoute les contraintes du collectif à tous les moments de la vie.

Bien sûr l’évaluation de la dépendance viendra à pont nommé consacrer la validité du placement qu’ils que quand vous êtes évalué GIR 2 par exemple les réponses alternatives au placement sont bien rares. Mais n’en doutons pas: la grille AGIRR pour isonormée qu’elle soit n’est pas moins enfermante que la grille de l’hospice ou de l’hôpital psychiatrique que l’on croyait avoir renversée…

Dans son « Histoire de la folie à l’âge classique », (1961) Michel Foucault nous expliquait que le grand renfermement avait pour fonction de « surveiller et punir »… Le grand renfermement de la vieillesse pourrait bien avoir la même fonction: surveiller au prétexte de protection et punir les vieux qui se rendent coupables de n’être pas déjà morts et de coûter cher… Tout cela pour le bien des vieux qui, souvent, n’en demandaient pas tant ou ne demandaient surtout pas cela…

Ce n’est pas parce que l’enfermement se fait plus soft, ce n’est pas parce que le langage qui le porte est plus politiquement correct que l’enfermement disparaît… Demain la langue de bois administrative continuera à » penser le parcours du patient âgé dans une filière gériatrique inscrite sur un territoire de santé en s’appuyant sur les ressources et les acteurs du territoire conformément au projet de territoire »… Bien-sûr ! Et alors? Les vieux, pris dans la filière, continueront à faire l’objet d’un enfermement peu enviable…

Michel Billé.

 

Microphysique du pouvoir en EHPAD.

Qui peut avoir le désir de terminer sa vie en EHPAD ?

J’ai rencontré de ces personnes, trop isolées, trop fatiguées ou trop diminuées pour rester chez elles. L’EHPAD était en fait la seule solution pour elles, seule solution car il n’existe pas vraiment d’alternative. A chaque fois, comme une voix off dans ma tête, murmure La Boétie et sa servitude volontaire, lorsque j’écoute ces personnes pour un entretien d’admission. .

Dans un établissement qui accueille des « personnes vieillissantes » souffrant de handicap mental ou de pathologies mentales, j’entends un jour une « soignante » crier contre un « résident » (notez l’euphémisation de la désignation tant de la personne qui travaille que de la personne qui habite dans ce lieu). La faute du résident ? Il a chapardé de la nourriture dans un placard. J’entends alors une course poursuite dans le couloir et des cris (au voleur…)

Avec elle, j’essaye de discuter, de parler de l’autonomie des « résidents ». Est-ce supportable d’être absolument privé de toute autonomie pour manger ? Quelques biscuits dans son placard (si on a la chance d’avoir de la famille, et de n’être pas diabétique car sinon, il est impératif d’être privé de sucre, bien sûr), et les repas standardisés industrialisés à heures fixes (11h30, 17h45, horaires fixés pour satisfaire l’organisation des soins) pour un acte de la vie quotidienne reflétant la culture de chacun, ses habitudes, ses préférences. « Oui mais il vole ». La discussion tourne court.

Il faudrait prendre le temps de comprendre, tant l’acte du « résident » que la réponse du soignant.

Cet exemple (choisi entre mille) montre à quel point ce genre d’établissement tend à restreindre la liberté : par la perte d’autonomie que l’on impose aux gens au nom de l’organisation, le résident devient rapidement dépendant de cette organisation sociale qui lui est nécessaire pour lui permettre de continuer à vivre.

Bien sûr, à domicile, la diminution des capacités physiques et intellectuelles liées au vieillissement est aussi un facteur de restriction de la liberté, mais restant à son domicile personnel, on peut garder la main sur un certain nombre de choses de son quotidien, ce qui n’est plus le cas en établissement. Dans l’exemple ci-dessus, s’agissait-il d’un vol (interprétation de la professionnelle) où d’un acte d’autonomie (le vieux fait avec ce qui est à sa disposition pour se satisfaire sans avoir à « demander ». (je reviendrai dans un autre papier sur la perte de dignité d’avoir à demander, à recevoir, sans jamais pouvoir rendre).

Pourquoi faut-il alors que la réponse de la société à ces difficultés, sous couvert d’un discours sur la préservation de l’autonomie, propose des réponses qui aggravent la dépendance ?

Subtile microphysique du pouvoir

Le développement de telles structures correspond à une subtile microphysique du pouvoir (Foucault), pouvoir passant principalement par un dispositif  de contrôle des corps et déterminant un mode de vieillissement bien particulier. Celui d’une société, qui incite, sous couvert de « promotion de la santé », au développement de techniques médicales et de contrôle des comportements, dans le seul but de vivre plus longtemps, et de devoir supporter, finalement, la contrainte du vieillissement, une sorte d’injonction paradoxale au vieillissement. Vieillissez, participez à l’effort national d’augmentation de l’espérance de vie et l’état s’occupe de tout, vous n’avez plus à penser à rien (ce que de plus en plus de vieillards s’empressent de faire !). Et pour ce faire on vous sous tire même la quasi-totalité de votre pension. Trop fort.

Ce pouvoir s’exerce d’une manière perverse, car chacun de nous finit par internaliser le fait que « (vivre) plus (longtemps) c’est mieux » surtout si c’est « mieux plus longtemps », la logique capitaliste et la logique hédoniste réunies.  Feyerabend dénonçait un système de santé qui conduisait les gens à désirer la mutilation pour vivre quelques semaines ou mois supplémentaires. Et Castel s’interrogeait sur cette évolution qui a transformé nos pratiques de santé en un souci de santé. On comprend pourquoi J.M.Delarue, ancien contrôleur général des « lieux de privation de liberté » avait le désir de s’attaquer aux situations et institutions des personnes âgées. On ne peut mieux décrire cette injonction à vieillir doublée d’une organisation sociale privant le vieillissement de sa capacité sociale, comme « lieu » (au sens d’espace-temps, de topos) de privation de la liberté… Prison multiple : dans les murs de son vieillissement subi, dans les murs du souci de santé et du comportementalisme moral, et dans les murs d’une société qui, ne tolérant qu’une compétence productive, ne s’organise pas pour vous permettre de vivre selon vos moyens.

Enfermé dans sa prison de vieillissement, les difficultés s’amoncellent. Les difficultés deviennent des incapacités. Celles-ci formalisent un nouveau besoin – plus intense – de prise en charge, charge qui est donc transférée à la société et à ses institutions sanitaires, qui sont paradoxalement peu ou prou à l’origine de ce poids nouveau. La réponse instituée à ce besoin est l’établissement pour personnes âgées.

De la même manière l’injonction à la santé, à la nécessité de vivre longtemps est internalisée par le personnel (qui pour l’essentiel sort d’écoles sanitaires). Assurer la longue (sur)vie des résidents est un impératif et relève d’une démarche « bonne en soi », preuve d’une « bientraitance ». L’idéologie professionnelle des besoins essentiels (Maslow, Henderson, base de l’enseignement des soignants) sert constamment de support théorique à l’établissement de cette foi.

Autoritarisme et soumission

Entrée en institution la personne se trouve soumise maintenant à l’impératif professionnel, et contrainte de s’adapter à l’organisation des soins qui en est le pendant bureaucratique. Cette organisation, en même temps qu’elle contraint fortement le professionnel (pressions, paroles, incitations, contrats, réunions de concertation, traçabilité, protocoles et procédures, règlement intérieur et même projet de vie),  délègue du pouvoir au personnel qui a la charge de faire respecter les règles et les soins proposés. Le professionnel a la charge de « normaliser » le comportement des personnes (alimentation, hygiène, attitudes) grâce à quoi la vie de (et dans) l’institution devient possible. Justification double : la contrainte est nécessaire à l’institution qui est nécessaire à la vie des gens.

Il s’ensuit une dérive : ayant « autorité » sur les soins et leur nécessité, chargés de les faire accepter par des personnes souvent « résistantes », cette autorité se transforme en un autoritarisme de celui à qui est conféré une parcelle de pouvoir sur  l’autre en même temps qu’il doit rendre compte du succès de son entreprise de normalisation. Comme on attend des soignants d’effectuer une tâche, que cette tâche prend la valeur morale du bien et que l’effectuation de cette tâche nécessite une compliance des résidents, les soignants « font la morale ». Ils ne sont pas responsables de cet autoritarisme moral, mais cette morale autoritaire est bien acceptée, comme si la société leur faisait endosser un rôle qui leur conviendrait bien.

Lieux où la privation de la liberté se manifeste par des leçons de morale infligées aux personnes âgées, mais aussi lieux d’où on ne sort plus. Pas seulement au sens propre (toute la vie se passe quasiment dans les murs, et on en sort que « les pieds devant »), mais aussi au sens figuré dans un double paradoxe du « faire vivre et accompagner à la mort ». Il s’agit bien de faire vivre plus longtemps tout en sachant qu’entrer en établissement c’est la fin, et d’interdire de (faire) mourir tout en restreignant ce qui fait la vie elle-même.

Prendre acte de ces enjeux n’est pas juger des pratiques ou des acteurs. Tous les acteurs sont pris dans ce jeu de pouvoirs. C’est faire acte de lucidité dans l’espoir actif d’une transformation urgente à mener pour inverser la tendance !

Michel BASS