Archives du mot-clé procedure

Plaidoyer pour une évaluation participative en EHPAD

Comment juger du bien-fondé d’un EHPAD ? Comment juger de sa « qualité » ? [3] Troisième partie : plaidoyer pour une évaluation participative

A contrario, la valeur dont il devrait être question en évaluation concerne le sens et l’importance que les gens attribuent à un objet, un service, une personne. Comme la hiérarchie des valeurs symboliques est parfaitement arbitraire, l’évaluation consiste à « faire émerger » la nature et le sens des valeurs qui mobilisent les gens. L’évaluation devrait s’attacher à comprendre pourquoi nous sommes prêts à payer plus cher une BMW qu’une Peugeot plutôt que de s’échiner à prouver que la différence de prix refléterait une différence de qualité, lié au process de production (l’organisation dans l’institution).

Nous voyons bien que ces valeurs sont le résultat de constructions collectives, parfois manipulées (par le marketing, par les politiques, par les religions, par les médias). Evaluer c’est donc mettre en évidence ces implicites qui guident nos préférences afin de pouvoir opérer un jugement sur la valeur.

Evaluer nécessite de mesurer (ou apprécier) un phénomène, ce qui suppose de définir ce qu’on va mesurer / apprécier (l’indicateur), la méthode de mesure (l’observation, l’entretien, le questionnaire, le contrôle des traces…) et la norme d’interprétation du résultat (le critère). Cette mesure (quantitative et/ou qualitative) ne constitue que le substrat nécessaire à l’élaboration d’un jugement qui dépend de comparaisons entre différentes mesures, lequel jugement ne peut être porté que par une confrontation des points de vue et des analyses de la mesure.

Ainsi par exemple, évaluer un nouveau médicament nécessite de comparer les effets positifs et négatifs du médicament, relativement à d’autres médicaments. En France on compare le médicament à un placébo, ce qui rehausse l’idée que l’on se fait de l’efficacité du médicament. Dans d’autres pays, on compare tout nouveau médicament au médicament de référence dans la classe thérapeutique. La différence de critère est nette et ses effets sur la décision sont parlant : dans la première approche, si le nouveau médicament est plus efficace que le placébo (ce qui est quand même en général le cas), il reçoit le jugement label « service médical rendu positif ». Dans les autres cas, le nouveau médicament n’apporte que très rarement un effet réellement significatif par rapport au médicament déjà existant, et le jugement serait alors « service médical rendu insuffisant ».

Chaque étape, chaque dimension de ce processus de connaissance pose de sérieuses difficultés, et ces difficultés inhérentes au processus d’évaluation, devraient faire l’objet d’un travail préalable entre tous les acteurs concernés. En particulier ce travail préalable explorera :

  • Les cadres de références théoriques et normatifs de l’analyse (les analyseurs) afin de les rendre explicites
  • Les indicateurs dont il est indispensable que la construction soit collective et qui doivent refléter correctement la question posée, afin d’y répondre au moins en partie.
  • Les critères qui doivent être élaborés de telle manière que les résultats de la mesure puissent être interprétés sans trop de flou et permettent l’élaboration d’un jugement collectif.
  • Les méthodes de mesure doivent être relativement fiables et permettre par leur rigueur d’établir les comparaisons. Elles ne doivent pas pour autant conduire à trop simplifier les questions que l’on se pose et les indicateurs que l’on choisit.

On l’aura compris, l’évaluation est un enjeu politique dans les pratiques socio-économiques.

Selon le cadre de référence de l’évaluateur, selon les indicateurs choisis, les critères retenus, le jugement porté sur la situation peut grandement varier.

C’est pourquoi les acteurs de l’évaluation doivent nécessairement intégrer les acteurs de l’action elle-même pour non pas réaliser eux-mêmes l’ensemble du processus, mais être partie prenante des étapes successives :

  • Faire en sorte que l’évaluateur explicite ses conceptions, ses valeurs, son cadre de référence
  • Faire le choix de l’objet à évaluer (on ne peut pas tout évaluer)
  • Négocier les indicateurs, les critères, les méthodes de mesure
  • Contribuer à l’analyse des résultats
  • Etre des sortes « d’assesseurs » dans la production du jugement.

C’est à ces conditions qu’une évaluation est non seulement faisable, mais qu’elle fera sens pour les acteurs et donc qu’elle produira des effets.

Mais nous constatons nombre de situations contextuelles qui ne permettent pas cette élaboration collective et coopérative, comme les évaluations prônées par les tutelles dans lesquelles les référentiels arrivent tous prêts, préparés par des technocrates.

Autrement dit, nombre de procédures dites évaluatives ne permettent pas en réalité une production collective d’un jugement sur la valeur, et en conséquence ne disent rien sur la pertinence ou la qualité d’une action.

Il importe donc de résister à ces « canada dry d’évaluations » et d’essayer de reprendre du pouvoir en contestant les conceptions à l’œuvre tant dans le management que dans les procédures d’évaluation qui en sont issues. Se mobiliser autour des méthodes, des outils et des jugements est indispensable. L’évaluation est un enjeu de pouvoir dans les institutions. S’en emparer, c’est faire en sorte que ce ne soit pas l’évaluation qui soit au pouvoir, et c’est une opportunité pour reprendre collectivement une élaboration du sens de l’action.

 

Michel Bass

Comment juger du bien-fondé d’un EHPAD ? Comment juger de sa « qualité » ? [1]

Première partie : l’évaluation des établissements médicosociaux

Toute institution médicosociale même privée est régie par des règles publiques, s’appliquant à tout établissement quel que soit son statut.  Ces règles sont principalement définies dans la loi de janvier 2002.

Parmi ces règles, les établissements sont soumis à autorisation. Cette autorisation est conditionnée : les établissements doivent satisfaire à des réglementations en matière d’hébergement (normes de confort et de sécurité), d’hygiène (normes sanitaires), d’organisation (normes sociales), et d’évaluation (norme technocratique). Toutes ces réglementations sont en fait l’envahissement par la norme bureaucratique et l’idéologie managériale de tout l’espace de l’action et imposent des contraintes fortes aux acteurs. Personne ne peut ouvrir un établissement même purement privé, c’est-à-dire avec ses propres normes, même si il est entièrement auto financé.

Nous avons pu observer cette progression de la main mise bureaucratique sur le médicosocial depuis une vingtaine d’années : pour mémoire, la création des ARH (agences régionales de l’hospitalisation) introduisant les normes managériales dans l’hôpital avec les procédures d’accréditation et le vote par le parlement d’une loi de finance de la sécurité sociale, la régionalisation des objectifs de santé (conférences régionales de santé) (réforme « Juppé, 1995) ; la création d’un vaste secteur médicosocial (petite enfance, enfance, handicap, personnes âgées) dont la loi de janvier 2002 (réforme Kouchner) est l’aboutissement. Avec cette loi de janvier 2002, certaines règles, auparavant un peu disparates, sont maintenant regroupées et étendues, définissant le fonctionnement interne des établissements – comme par exemple la nécessité de la participation des familles avec les conseils de la vie sociale, mais aussi les conventions dites tripartites entre état, conseil général et structure. Vient ensuite la réforme de l’assurance maladie de 2007 (dans la loi de finance de la sécurité sociale)  qui institue la T2A, puis la mise en place de l’ANESM – agence nationale pour l’évaluation et la qualité du secteur social et médicosocial –, et enfin la loi HPST (2009) créant les ARS (agences régionales de santé). L’évolution manifeste de ces lois successives réside dans la recentralisation du secteur sanitaire et médicosocial. En mettant fin à la possibilité des acteurs locaux d’inventer leurs dispositifs,  l’ARS invente elle-même des appels à projets à partir de définition experto-bureaucratique des « besoins » des populations (essentiellement une adéquation des ressources aux données démographiques et épidémiologiques).

Il reste possible pour des particuliers de s’auto organiser, de réaliser leur propre projet d’hébergement par exemple, à condition que cela reste purement un contrat entre des gens (par exemple un projet immobilier de co-location entre des personnes âgées) dans le cadre d’un domicile privé. Le projet que les gens définissent pour leur vie commune est leur affaire. Aucune subvention publique ne peut être accordée[1]. Sauf dans la fenêtre très étroite d’« expérimentations » qui intéresseraient l’ARS. On a alors affaire non à une « structure d’hébergement » mais à un « collectif ». Le mot « collectif » évoque la mise en commun, et l’affranchissement de certaines règles institutionnelles.

La réponse à la question du jugement du bien-fondé des EHAPD est donc claire : le bien-fondé d’un EHPAD est déterminé par la bureaucratie de l’ARS, par une légion d’experts qui « déterminent » les besoins et déterminent les réponses appropriées dans le cadre de la réglementation. Un « bon » EHPAD est celui qui est conforme aux réglementations, nonobstant la vie qu’y mènent les gens, résidents comme salariés. Il ne s’agit pas de savoir si l’EHPAD est une réponse appropriée aux vies des gens, mais de savoir où les implanter, avec combien de places, et pour quel type de public (par exemple si il y aura une section – ou plusieurs – d’accueil des « Alzheimer » de type unité psycho gériatrique, PASA ou unité d’hébergement renforcé).

Pour juger de cette conformité, une évaluation en deux temps est obligatoire, par un processus voulu par la loi de janvier 2002 : évaluation interne (faite par les acteurs eux-mêmes) et évaluation externe (avec la venue d’un expert).

L’évaluation interne repose sur les recommandations proposées par l’ANESM. A partir de ces recommandations, les acteurs, c’est-à-dire surtout les administratifs (DRH) et les cadres (directeur des soins) fabriquent « une grille » qu’ils vont faire remplir par leurs agents type aides soignant ou infirmières. Il s’agit exclusivement de se situer par rapport aux normes de l’ANESM, et le remplissage des grilles est du pur déclaratif. Quelques séances vite bâclées suffisent en général à apprécier « à la louche » comment les gens qui travaillent se positionnent par rapport aux recommandations et aux normes. Dans cette démarche, on n’ira pas interroger la réalité des pratiques.

Une autre approche est aujourd’hui possible : se faire certifier ISO par l’AFNOR. Là, on n’est plus dans du déclaratif, mais dans de la vérification de conformité aux normes de procédure. Pour l’AFNOR, organisme issu de l’industrie, les normes sont purement techniques, à la différence de l’ANESM qui a fait un réel effort de production de recommandations de « bientraitance ». Que sont les normes industrielles dans le médicosocial ? Essentiellement des normes décrivant le « process » de production, et son « reporting[2] ». Par exemple, un soin doit être pensé en fonction de besoins identifiés (et donc une procédure d’identification doit être repérable, par exemple via le « projet de vie personnalisé), programmé et planifié, et sa réalisation « tracée ». Il importe donc plus, dans cette approche de savoir si le process existe et s’il est respecté, que de savoir si les soins sont adaptés ou nécessaires, et si leur réalisation s’est faite dans les règles de l’art. Ainsi par exemple, des infirmières qui distribuent des médicaments doivent tracer, valider la distribution. Savoir si la personne a effectivement pris ses médicaments importe peu. Le certificateur pourra vérifier aisément si, résident par résident, le process et le reporting sont bien conforme à l’attendu. Ce qui n’est pas sans poser, d’ailleurs, des problèmes de confidentialité et de secret médical puisque les traces sont incluses dans le dossier patient, non anonymisé. Cela rappelle les procédures d’accréditation des hôpitaux. Ainsi un radiologue doit annoncer les résultats de ses examens à un patient. En démarche procédurale, il faut l’avoir fait, et pouvoir le prouver. Savoir comment cela se passe, si le patient a été entendu, a compris et dans quel état il était après n’importe pas dans cette approche.

Cela renvoie aussi à la procédure judiciaire, dont le respect pointilleux tend à devenir plus important que l’établissement de la vérité ou la réalité des faits. Ainsi peu importe les projets de vie, leur contenu, ou comment ils ont été élaborés, et encore moins si l’information ainsi collectée a une utilité ; l’expert vérifiera si ces projets existent dans l’institution, et quelle est la proportion de résidents pour lesquels un tel projet existe. En deçà d’un certain seuil défini par la norme ISO, l’établissement recevra une alerte de non conformité avec un calendrier pour y remédier. On peut comprendre pourquoi, à l’approche de la venue de l’expert, tous les services imposent à leurs agents la mise à jour des projets de vie. Qu’on s’empressera d’oublier (que pourrait-on en faire, en réalité ?) une fois l’expert reparti.

L’ANESM est une petite structure. Peu d’agents y travaillent, comparé aux milliers d’établissements, et à l’obligation qui leur est faite de réaliser leur évaluation interne/externe avant 2017. L’ANESM a donc délégué à des prestataires extérieurs le soin de réaliser les évaluations, à condition de respecter quelques règles et ses recommandations (l’agrément est purement administratif, et les radiations sont exceptionnelles). Il faut vraiment des faits graves pour fermer un établissement… Le résultat de l’évaluation se résume à des recommandations « d’amélioration » des procédures, basées la mise en évidence d’insuffisances de reporting. La rigueur ou la méthodologie de l’évaluation n’est pas contrôlée par l’ANESM surtout s’il s’agit d’officines de certification, elles-mêmes labellisée dans leur propre réseau. Assez rapidement, et au vu du retard pris dans la réalisation des évaluations (initialement elles auraient dû être faites, pour la première salve de renouvellement d’« autorisation » avant 2012, reporté à 2017), l’ANESM semble avoir accepté que la certification AFNOR valide au moins en partie l’évaluation interne. Bel exemple d’entrisme du lobby des boites de consulting. De ce fait l’évaluation externe devient pour partie de la certification et, les experts industriels n’ayant pas une grande culture de l’action sociale et de santé, montrent une assez grande incompétence pour observer, analyser et juger de ce qui se passe réellement dans les établissements (en fait cela ne leur vient même pas à l’esprit).

On peut dire aujourd’hui qu’une réelle évaluation des EHPAD n’existe pas. On trouve bien sûr dans les établissements tout un tas de recommandations de bonne pratique (AFNOR, ANESM, charte du résident, MOBIQUAL), parfois de simples produits commerciaux surfant sur la qualité recherchée par les acteurs (humanitude en est l’exemple le plus flagrant). Mais le processus d’interrogation sur les pratiques existe peu, souvent cantonné aux réunions d’équipe, et en l’absence complète des gens concernés ou de leur entourage.

Aujourd’hui nul ne peut dire si l’EHPAD est une bonne réponse, et encore moins ce qu’il s’y passe réellement (on peut s’en rendre compte quand on y travaille, et tout cela n’est qu’un secret de polichinelle). Rien n’est étudié de manière systématique et approfondie pour dépasser la conformité aux normes, et juger de ce qu’on propose aux gens pour les derniers mois ou années de leur vie.

(la 2° partie à venir: Comment en est-on arrivé là ?)

Michel Bass

[1] Sauf bien sûr l’APA pour les personnes en perte d’autonomie. Mais c’est une allocation personnalisée et non pas une subvention.

[2] Opération consistant à faire rapport de son activité.

Il nous faut craindre, non pas rêver, l’institution totale

F103-giacometti-homme-qui-chavire-a-f[1]Le lundi 14 décembre 2015, le projet de loi relatif à l’Adaptation de la société au vieillissement a été définitivement adopté, et le grand absent est… l’EHPAD. En effet, le texte de loi prenant acte du vieillissement de sa population, la société s’organise essentiellement en faisant l’effort, par certaines mesures, de favoriser ce que l’on appelle « le maintien à domicile ». Par contre, force est de constater que pour les plus démunis, les « vieux dépendants », la réponse sociétale reste l’ EHPAD, tel qu’il a été pensé, conçu et organisé depuis 2001.

Le livre d’Iris Loffeier[2] tombe donc à pic. S’il a reçu le prix « Le Monde de la recherche universitaire », c’est qu’il contribue à poser un autre regard, et nous l’espérons à (re)penser l’EHPAD. Ce n’est pas un livre de sociologie spécialisée en vieillissement, ce qui, de prime abord, est déroutant pour un clinicien. Mais c’est finalement ce qui en fait sa force subversive : penser avec d’autres schémas de réflexion pour qui ambitionne changer un état de fait. Si son objet d’étude est l’EHPAD, son lieu de collecte d’observations et d’informations (un seul établissement) pourrait constituer une limite quant à la portée de l’analyse. Pourtant l’argumentation touche juste, pour cette raison essentielle : tout établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes génère structurellement certains (dis)fonctionnements, certaines logiques aliénantes que « le facteur humain » potentialisera ou minimisera.

Regards croisés sur le fonctionnement d’une maison de retraite et d’un EHPAD

Le premier chapitre aborde la manière dont la maison de retraite est envisagée au travers des regards sociologiques et politiques. Deux grandes références sociologiques sont particulièrement sollicitées pour décrypter ce fonctionnement menaçant : les concepts d’institution totale (Goffman) et disciplinaire (Foucault) avec, pour risque majeur, la maltraitance, admise comme inhérente au fonctionnement d’un EHPAD. Ce chapitre est court mais décisif quant à la construction du livre.

En fait, l’idée menaçante d’un l’EHPAD fonctionnant comme une institution totale, court tout au long du livre, voire le sous-tend. Une menace, synonyme de violences et de maltraitances, autant réelle que fantasmatique. Une menace qui conduira donc nos décideurs à créer une agence, à produire des normes, à évaluer des pratiques, à créer un concept de bientraitance, etc. Or, le bilan est très contrasté et finalement assez peu satisfaisant, quoi qu’en disent les promoteurs de la loi d’adaptation de la société au vieillissement.

Une institution totale se fixe pour objectif de répondre (presque sans limite) à l’ensemble des besoins, des demandes des personnes âgées et de leur famille. Elle demande pour cela à son personnel d’assurer un ensemble presque illimité de prestations, le mettant ainsi en difficulté. Elle interagit peu avec les familles (les conseils de la vie sociale sont rarement effectifs) et rend passives les personnes âgées accueillies. La temporalité dominante est axée sur un temps présent qui s’étire, dans l’attente : peu de passé, pas d’avenir (la mort vue comme un spectre), et peu d’extérieur (une fois entré, il est très difficile de sortir).

Le deuxième chapitre détaille les différents registres qui coexistent, s’opposent et traversent le fonctionnement d’un EHPAD. L’établissement est d’abord un espace marchand qui vend des services et fait de la publicité comparative ; le résident est alors un client (je paye donc je suis). L’établissement est ensuite un espace qui organise des pratiques professionnelles sur un mode industriel : comme la demande est forte en maison de retraite, la concurrence entre les instituts de formation est féroce. L’établissement est aussi un espace domestique (comme « s’ils étaient à la maison ») correspondant partiellement à un espace privé, souvent problématique. Rappelons que si l’intimité est une conquête lors des premières années de la vie, elle se réduit à un combat d’arrière-garde lors des dernières années de l’existence. Enfin, l’établissement peut être vu comme un espace civique, un espace conflictuel d’abord pour les personnes âgées entre leurs droits (charte) et la réalité du fonctionnement collectif quotidien, mais tout autant conflictuel pour les professionnels entre la vocation et leur goût de l’éthique en contradiction avec la logique productiviste requise.

Places et rôles des différents acteurs de l’ EHPAD

Le troisième chapitre analyse les relations complexes et contradictoires, les rapports de force et d’opposition entre les personnes âgées, leur famille, les professionnels et les gestionnaires, tous acteurs de l’EHPAD. Les résidents peuvent être craints à la fois des clients rois et usagers contrôleurs, et en même temps disqualifiés car infantilisés. Les familles sont dans un entre-deux : d’un côté, co-clientes et expertes (elles sont omniprésentes lors du temps du maintien à domicile qui, ne l’oublions pas, se poursuit jusqu’à ce que l’aidant familial en fixe la limite) mais de l’autre côté, il faut les mettre à distance dès l’accueil car elles ne sont ni résidentes, ni professionnelles. Les professionnels sont évalués, surveillés par tous, mais inégalement savants et puissants face aux dires des résidents et des familles. Quant aux gestionnaires, ils sont moins intermédiaires que dans un registre de « direction », ce qui en dit beaucoup.

Tous ces acteurs sont sous une sorte de tutelle administrative, et particulièrement sous la tutelle de l’ANESM, agence créée pour concevoir un savoir spécialisé, produire des normes et indiquer les bonnes pratiques. Après la lecture d’Iris Loffeier, vous voilà armés pour décrypter les strates structurant cette vie en collectivité.

Des guides de bonne pratique : pour qui, pour quoi ?

Le quatrième et le cinquième chapitre analysent les effets de ces savoirs et de leurs pratiques sur les professionnels et les personnes âgées. Les guides de bonne pratique de l’ANESM sont conçus pour lutter contre la maltraitance. Cet objectif de bientraitance nécessite d’adapter le personnel aux supposées spécificités de la population âgée accueillie. Depuis la création des EHPAD, le but est donc de faire de la pédagogie auprès des professionnels de manière continue, ce qui a pour effet paradoxal de les insécuriser puisque tout repose alors sur des pratiques spécifiques à destination d’une population spécifique.

La lecture de cet ouvrage suscite une réflexion personnelle comparative à partir des pratiques professionnelles en soins palliatifs. Dans un contexte similaire, la différence majeure réside dans la valorisation forte des soignants du terrain et le dépassement du fonctionnement hiérarchique des relations professionnelles, notamment dès qu’il est question d’éthique. À noter que si la dimension éthique est fortement présente dans les recommandations, concrètement sur le terrain, les diverses résistances la rendent rare. Cet écart est une caractéristique significative du fonctionnement en EHPAD entre l’énoncé et la mise en pratiques.

Nous avons un regret face à ce travail qui ne resitue pas suffisamment chaque résident dans sa dynamique historique et psychique, laquelle dépasse et de loin ce temps de vie en institution. À la décharge de l’auteur, c’est une autre caractéristique de l’EHPAD, une des facettes d’un fonctionnement total : ainsi trop souvent, l’équipe soignante considère la défense psychologique adaptative d’un résident comme un trait de personnalité.

Puisque l’auteur intitule son livre « Panser des jambes de bois », c’est donc qu’il considère que malgré les normes, les recommandations, les évaluations, la surveillance, les formations ou encore les bonnes pratiques, l’EHPAD reste toujours au bord d’un fonctionnement total : on sait bien que la vulnérabilité appelle à la protection, mais celle-ci vire rapidement à la surprotection sans limites et risque de devenir abusive.

Iris Loffeier avance comme proposition d’interagir avec les vieilles personnes, de les responsabiliser, parlant même d’un droit à l’amélioration, ce qui nous laisse quelque peu dans l’expectative. Pour notre part, nous considérons qu’il faut changer de paradigme.

Si le défaut est structurel, alors c’est dès l’origine que ce fonctionnement total peut être enrayé. Dès l’origine, c’est modifier la loi. Dès l’origine, c’est au moment de la convention tripartite qu’il manque un quatrième partenaire pour faire vraiment tiers. Dès l’origine, dans le choix des gestionnaires, de leur direction.

Dès l’origine, c’est bien avant l’entrée, comment penser le temps du maintien à domicile classique avec des modes de vie alternatifs, des solutions plus proches des gens.

En favorisant une contre-culture (ce à quoi contribue ce livre), en stimulant des contre-pouvoirs. Pour ouvrir. Nous sommes les premiers d’une association nouvellement créée « l’EHPAD de côté » à vous proposer ceci : repenser, pour refonder ?

José Polard

[1] Ce billet s’inspire de ma note de lecture, faite à la demande de la rédaction :  Retraite et société, n°72 , Décembre 2015

[2] Iris Loffeier, »Panser des jambes de bois ? : la vieillesse, catégorie d’existence et de travail en maison de retraite», PUF, Paris, 2015

[3] Sculpture de Giacometti, « L’homme qui chavire »