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Mort de la clinique

 

 

Le propos de ce livre pourrait être résumé par 2 propositions d’Ivan Illich, datant des années 70 et 90 : « L’agent pathogène majeur, c’est la focalisation sur la santé », mais aussi, « l’entreprise médicale est devenue un danger pour l’homme ».

Je pense que c’est particulièrement vrai pour les personnes vieillissantes, et la manière dont la société imagine leur vie. On les a transformées en malades chroniques, même sans pathologie avérée. Tout cela au nom de la santé, au nom du plus c’est mieux. Un vieux mange des médicaments tous les jours, est hospitalisé régulièrement, va peut-être vivre en établissement médicalisé, et sûrement finir ses jours à l’hôpital. Vive la médecine ?

Comment comprendre ce qui nous a amené là, alors que cela fait des décennies que certains penseurs nous ont alertés ? Que se joue-t-il dans cette organisation de la société obnubilée par la santé ?

Ce livre se propose d’analyser ce fonctionnement, ses origines et ses causes, et surtout ses conséquences, notamment pour nos aînés. Et surtout de faire le lien entre ce fonctionnement médical et l’organisation sociale, économique et politique de notre société. La médecine et le système de santé sont un des produits d’un système économique de l’hubris et de l’illimitation, amenés là par la « perfection de la technique »[1]. Ils sont aussi dangereux pour l’homme, l’humanité, l’environnement physique et social que tous les autres pans de la productivité industrielle, par leur croissance illimitée, par leur développement ubiquitaire, par leur atteinte à l’environnement physique et social.

Il faut penser la décroissance médicale. Il faut penser la démédicalisation de pans entiers de nos vies. Pour viser le bien-être.

La médecine médicalise les moments les plus essentiels de la vie

Comme le disait André GORZ il y a déjà 45 ans « Voici la mort médicalisée, au même titre que la maladie, la santé et la naissance (…). Votre mort, tout comme vos maladies et votre santé, devient affaire de professionnels, elle ne vous appartient pas (…) La boucle est maintenant bouclée. L’homme moderne est né à l’hôpital, soigné à l’hôpital quand il est malade, contrôlé à l’hôpital pour voir s’il est bien portant, renvoyé à l’hôpital pour mourir dans les règles. Le voilà dépossédé d’un des derniers fondements de sa souveraineté au profit des mêmes méga institutions et méga machines qui, nées de la concentration du capital et de la généralisation des rapports marchands, règlent le reste de sa vie (…). Il est devenu tributaire pour tous ses besoins de biens et de services marchands, dispensés par des appareils institutionnels échappant à son contrôle et à sa prise, et qui engendrent la dépendance, la rareté et la frustration »[2].

20 ans plus tard, Christopher LASCH disait : « L’histoire de la société moderne est, d’un certain point de vue, celle de l’affirmation d’un contrôle social sur les activités jadis dévolues aux individus et aux familles. Dans la phase initiale de la révolution industrielle, les capitalistes arrachèrent la production du foyer pour la collectiviser à l’intérieur de l’usine, sous leur surveillance. Ils se mirent ensuite à s’approprier les savoir-faire et le savoir technique  des travailleurs grâce à « l’organisation scientifique du travail » et à les rassembler sous le contrôle d’une direction managériale. Ils étendirent enfin leur contrôle sur la vie privée des travailleurs : médecins, psychiatres, enseignants, psychopédagogues, agents au service des tribunaux pour mineurs et autres spécialistes commencèrent à surveiller l’éducation des enfants, qui jusqu’alors relevait de la famille »[3].

La critique est sévère : la médecine médicalise les moments les plus essentiels de la vie et l’organisation du système de santé, dans le sillage de l’organisation bureaucratique et managériale de la société et de son économie, rendant les gens dépendants des services, et incapables d’identifier et de subvenir à leurs propres besoins. Leurs besoins sont assujettis à la production des biens et service ayant pour but de créer ces besoins. Ce que sont devenus la médecine et la santé publique sont deux faces de la modernité : la technicisation et la croyance qui l’accompagne (la technique nous sauve) d’une part, et d’autre part une « organisation rationnelle en vue d’une fin »[4] pour laquelle tous les moyens sont bons (il faut absolument viser la santé, c’est-à-dire la vie la plus longue possible).

Penser la maladie ou la santé contemporaine

Ces réflexions illustrent mes efforts en vue de contribuer à une « philosophie » de l’action en santé qui soit en même temps anti-utilitaire (le but est le bien-être de chacun et non la santé moyenne du plus grand nombre) et critique de la médecine (la santé de chacun ne serait plus détournée par l’option techniciste, par sa fin utilitaire), efforts retracés dans mon premier ouvrage « Promouvoir la santé »[5]. La définition utilitariste de la santé correspond parfaitement au modèle économique productiviste : plus c’est mieux, et plus de plus encore mieux. La croissance est son carburant. Autrement dit, peu importe ce que vivent réellement les gens du moment que la quantité de vie s’accroit, que la quantité de soins s’accroit. Cette conception utilitariste, illustrant à merveille la conception de la santé publique, s’est peu à peu imposée à la médecine.

La philosophie de la promotion de la santé a été une tentative pour se démarquer radicalement de l’utilitarisme de la santé publique : en passant par des politiques de développement social, de réduction des inégalités sociales et culturelles, de critique des réponses purement médicales, il y était question de « conférer aux individus et aux populations les moyens d’un plus grand contrôle sur leur propre santé »[6]. Mais l’idée même de santé était toujours au centre des préoccupations et faisait courir le risque de recréer la finalité utilitariste. C’est la raison pour laquelle beaucoup ont mal compris la promotion de la santé comme critique anti-utilitaire du système de santé, lui donnant le statut de méthode d’action en santé publique, de démarche pour faire encore plus et mieux de la santé publique. Pour ces derniers, le but restait d’améliorer la santé de la population (avec toutes les difficultés de définir la santé d’une population) et non de contribuer à la réappropriation par les gens de leur propre santé. Donner les moyens (accès aux soins, techniques, ressources, etc.) pour améliorer la santé plutôt que de conférer des moyens de la contrôler, tel était le crédo des promoteurs de la santé (publique).  On se fixait ainsi des buts utilitaires : réduire les inégalités de santé (ramenée à de l’inégalité de l’accès aux soins médicaux), éduquer aux thérapeutiques et à la santé, etc. par le biais de politiques de développement social dans lesquelles la question des conditions de vie devenait une forme de prévention médicale. André GORZ y a cru[7] : la « sociogenèse des maladies » devait devenir un « facteur » de santé que des politiques actives de santé et de développement social devaient juguler[8]. Mais le dérapage utilitaire était là et Thierry BERCHE fit remarquer que, à cette occasion, la médecine s’accaparait les sciences humaines à des fins opérationnelles : « Les médecins se substituent aux socio anthropologues dans la recherche globale de la pertinence anthropologique de l’action sanitaire »[9].

La techno-bureaucratie, pour sauver l’homme de la maladie, de la vieillesse et, maintenant de la mort

Avec la promotion de la santé et la santé communautaire, on était hélas de nouveau empêtré dans l’utilitarisme. La volonté d’expansion de la technobureaucratie sanitaire conduisait à la récupération des idées de critique de la médecine, pour s’imposer encore plus. Ivan ILLICH l’avait fait remarquer : « L’être humain qui a besoin de santé est considéré comme un sous-système de la biosphère, un système immunitaire qu’il faut contrôler, régler, optimiser comme ‘une vie’… Par sa réduction à une vie, le sujet tombe dans un vide qui l’étouffe »[10]. C’était bien « l’entreprise médicale [qui] était devenue un danger pour l’homme ». Si la santé demeure l’objectif, comment l’atteindre, sauf à médicaliser la société toute entière ? Comment éviter la « désappropriation de la santé induite par la dépendance aux services » ? Comment alors réintroduire la place de l’autre, de la personne concernée dans la construction de son propre projet de santé ?

Tout ceci était déjà largement pressenti, analysé encore 40 ans plus tôt (1953) par Karl JASPERS pour qui « il était humain de veiller à ce que toute la population pût se faire soigner mais cela devient inhumain à cause de la manière dont les choses sont organisées (…) [empêchant que ] le dialogue entre le médecin et le malade demeure l’essentiel (…) pour ne pas être détourné vers l’antiphilosophie du miracle pseudoscientifique »[11]. Dit en terme « canguilhémien », il s’agissait de préserver une médecine qui laisse le soin de la normativité à la personne elle-même, une philosophie de l’action en santé non normative et coopérative, où la santé à atteindre n’est pas déterminée a priori par des statistiques créant de la norme, ou par une médecine dont le seul but est de lutter contre la mort.

Quelques années plus tard, il a fallu se rendre à l’évidence : ce qui nous faisait retomber dans la techno bureaucratie en santé publique n’était pas seulement la tension intrinsèque aux choix utilitaires conduisant à forger un système de santé de nature industrielle (où il s’agit de « produire de la santé » avec les techniques les plus modernes, une division sociale du travail, des ingénieurs qualité et une organisation bureaucratique) mais bien la médecine elle-même dans son projet prométhéen de sauver l’homme de la maladie et, maintenant de la mort. Encore une fois, ILLICH avait identifié cette problématique : « L’agent pathogène majeur, c’est la focalisation sur la santé ». En se focalisant sur l’augmentation de l’espérance de vie, en ayant fait de la santé un but et non un moyen d’une vie bonne (phronesis), la santé publique avait manqué l’essentiel : ce sont des effets collatéraux de l’amélioration des conditions de vie, d’alimentation, d’hygiène et de travail qui avaient permis de vivre plus vieux et avec moins de handicap, mais peu la médecine ou la santé publique[12].

Si ni la médecine moderne ni la santé publique institutionnelle ne sont des réponses appropriées, alors quoi ? Dans ce nouveau livre, je m’attaque principalement à ce qui fait problème dans les pratiques médicales et de santé.  La clinique, au sens que Foucault lui donnait, est maintenant le parent pauvre de la médecine, qui raisonne en algorithmes, en statistiques, en preuve par les chiffres et en numérisation du vivant. D’une certaine façon la santé publique a envahi la médecine (la médecine doit permettre d’atteindre les objectifs de santé publique), et la médecine a normé la santé publique (ce sont les états de santé définis par la norme et l’absence d’anomalies qui dictent le regard de la santé publique).

Une médecine sans clinique

Sur le blog l’âge la vie, j’ai exprimé des analyses critiques de l’organisation des soins et des prises en charge des personnes âgées. Ce livre aide à poser les fondements de mes critiques. Mais en particulier, en dehors des critiques sociétales, voire sociologiques assez habituelles, ce livre vient rappeler, que, si notre société est en crise dans tous les domaines (économie, politique, environnement), la crise de notre système de santé en relève de la même façon. Mais pas seulement.  La crise de la santé relève aussi du devoir sans fin de santé, projets et devoirs traduisant dans le domaine de la santé ce toujours plus et cette illimitation caractéristique de notre société libérale, et également du projet prométhéen de la médecine

Les effets délétères de ses excès se retrouvent partout dans la médecine. Il faudrait pouvoir se protéger des excès de la médecine dans de nombreux domaines comme la cancérologie, la prise en charge des personnes âgées ou la psychiatrie (et imaginer ce que cela représente pour ceux qui cumulent maladie mentale, cancer et vieillissement…). Comme pour le reste du système économique et social, l’excès et l’illimitation nous font courir des risques insensés, à la mesure, et en rapport à la crise écologique.

Cette illimitation a des répercussions dans les établissements accueillant les personnes vieillissantes, car soumises à une médicalisation constante. Si la médicalisation des établissements à la fin du siècle dernier a permis certaines améliorations, il faut aujourd’hui considérer leur médicalisation comme un des facteurs problématiques.

Selon Georges ORWELL, un progrès ne peut être jugé qu’à l’aune de la « Common Decency », une société s’interrogeant sur ce qui est plus ou moins humain, le progrès étant ce qui nous rend plus humain. Pour Christopher LASCH, être plus humain est ce qui laisse la place à la loyauté et la dette à l’égard de l’Autre, à l’opposé des valeurs instrumentales, mécaniques, rationalisantes du culte de la performance, de la réalisation de soi, de l’autoentreprise de soi. En somme, c’est l’être désintéressé, l’opposé du mercantile et de l’homme d’affaire, qui peut garantir la « libre circulation de la dette », et donc, le progrès humain, dont le bien-être fait partie.

Sur ce blog, on trouve diverses approches de l’indécence faite aux vieux dans notre société, particulièrement par la transformation de l’aide et de la solidarité en services marchandisés, dont la Silver Economie est la traduction.

Les questions d’organisation et de moyens y sont aussi souvent abordées, parfois sous l’angle de l’analyse des pratiques. Mais qu’est-ce qui nous pose problème dans cet état des lieux de l’accompagnement de la vieillesse ? Nous sentons bien que le sort réservé aux personnes âgées n’est pas satisfaisant et nous souhaiterions des pistes nouvelles, des « utopies concrètes » dirait José POLARD. Mais le sort réservé aux vieux dans notre société est une dimension éminente de la marchandisation des services autant que du projet médical et sanitaire lui-même.

Une médecine sans clinique est-elle encore humaine ?

Michel Bass

 

[1] Cf. Friedrich Georg JÜNGER, La perfection de la technique, Paris, Allia, 2018. Il dit par exemple, p.43 « d’un point de vue technique, la meilleure organisation est la plus rationnelle, c’est-à-dire celle qui favorise celle qui favorise la plus grande consommation ».  Il est facile de comprendre pourquoi cela renvoie à l’illimitation : la technique progresse sans cesse et a besoin, pour se déployer, de fabriquer de nouveaux produits, qui rendent obsolètes les plus anciens.

[2] André GORZ, Médecine, santé et société, in Ecologie et Politique, 2018 (1975), pp.213-214.

[3] C.LASCH, Un refuge dans ce monde impitoyable, Paris, François Bourin Editeur, 2012, p. 46.

[4] Cf. Jürgen HABERMAS, la technique et la science comme idéologie, …

[5] Michel BASS, Promouvoir la santé, L’Harmattan, 1994.

[6] OMS : Charte d’Ottawa de la promotion de la santé, 1986.

[7] « Une médecine qui prétend traiter les maladies sans se préoccuper de leur sociogenèse ne peut avoir qu’une fonction sociale très équivoque ». André GORZ, Médecine, santé et société, in Ecologie et Politique, 2018 (1975), p.216.

[8] C’est ainsi qu’est né le CIDESSCO (Centre International pour le Développement Social et la Santé Communautaire), organisme au sein duquel ces questions étaient réellement en débat (cf. note suivante du responsable de la formation Thierry BERCHE). Malheureusement, et le CIDESSCO et Thierry BERCHE ont aujourd’hui disparu, sans réel remplaçant en dehors, à son niveau, de l’AFRESC.

[9] Thierry BERCHE, Anthropologie et santé publique en pays Dogon, APAD KARTHALA, 1998.

[10] Ivan ILLICH,  La perte des sens, FAYARD 2004, p.329.

[11] Karl JASPERS, L’idée médicale, in Essais philosophiques, Payot,

[12] Dès les années 80, de grands épidémiologistes comme Thomas Mac KEOWN avaient montré cette faible part de la médecine  et des politiques de santé dans la « fabrication » de la santé.